Izazovi u reumatologiji

Reumatološke bolesti predstavljaju veliku skupinu bolesti različite etiologije koje se primarno javljaju u području mišićno-koštanog sustava.

Osnovna podjela reumatskih bolesti uključuje slijedeće veće grupe bolesti: upalne reumatske bolesti, degenerativne bolesti kralježnice i zglobova, izvanzglobni reumatizam, metaboličke bolesti poput uričkog artritisa ili osteoporoze. Neki autori koštane tumore i posttraumatska stanja u području mišićno-koštanog sustava, posebice nakon prometnih nezgoda, također svrstavaju u reumatske bolesti u širem smislu.

Epidemiološki promatrano, reumatske bolesti razlog su velikog morbiditeta u zapadnim zemljama, a zbog postupnog starenja populacije, sve češće i u nas. Bolesti zglobova zauzimaju oko 50% svih kroničnih bolesti u osoba starijih od 65 godina. Oko 80% ljudi barem jednom u životu doživi epizodu križobolje. Križobolja je odmah nakon akutnih respiratornih infekcija na drugom mjestu ljestvice izostanaka s posla. Kao što je već spomenuto, mišićno-koštane bolesti drugi su najčešći uzrok akutne i prvi uzrok kronične nesposobnosti bolesnika.

Prevalencija i nesposobnost tih bolesti značajniji su od srčanih i malignih bolesti. Svaki treći bolesnik u ambulanti liječnika opće medicine u angloameričkim zemljama jest upravo reumatološki bolesnik. Za liječenje reumatoloških bolesnika troši se u SAD-u oko 2,5% bruto-nacionalnog dohotka. Zadnjih godina rastući problem u svijetu predstavljaju prometne nezgode s dominantnim posljedicama upravo u području mišićno-koštanog sustava.

Zbog tako velikog broja bolesnika u ordinacijama opće prakse ali i specijalističkim ordinacijama, nerijetko se liječnici nađu u situacijama koje predstavljaju određeni izazov za njih u pogledu dijagnostike i liječenja takvih bolesnika. Svrha ovog teksta je na osnovu osobnog iskustva i podataka iz literature upozoriti na neke od takvih izazova i načine njihovog rješavanja.

Reumatoidni artritis

Iz područja upalnih reumatskih bolesti, bolest koju najčešće viđamo jest reumatoidni artritis. Bolest dominantno zahvaća male zglobove šaka i stopala, ali i sve druge zglobove u tijelu. Zahvaćenost zglobova uglavnom je simetrična, kralježnica je rjeđe zahvaćena osim kraniocervikalnog prijelaza. Bolest je obilježena povišenim upalnim parametrima poput ubrzane sedimentacije eritrocita, povišenog C- reaktivnog proteina, te drugih reaktanata akutne faze poput fibrinogena, haptoglobina i slično. Većina bolesnika kasnije tijekom bolesti ima prisutan i reumatoidni faktor u serumu, koji je važno obilježje bolesti, prognostički činitelj i dio dijagnostičkih kriterija.

U samom početku bolesti, vrlo česti scenarij pri dolasku takvog bolesnika u ordinaciju je slijedeći: bolesnik ima tipičnu kliničku sliku za reumatoidni artritis, pozitivne laboratorijske parametre, ali negativan reumatoidni faktor. Dijagnoza nije na vrijeme postavljena jer je bolesniku rečeno da se ne radi o reumatoidnom artritisu, radi negativnog reumatoidnog faktora u serumu. Do ponovnog dolaska u specijalističku ambulantu i postavljanja prave dijagnoze nepovratno je izgubljeno nekoliko mjeseci važnih za medikamentozno liječenje. Stoga treba imati na umu da veći broj bolesnika u početku bolesti može imati negativan reumatoidni faktor u serumu, koji kasnije tijekom bolesti postaje pozitivan (seropozitivan) tako da gotovo 80% bolesnika ima pozitivan taj faktor tijekom bolesti.

Dakle neprisutnost reumatoidnog faktora u početku bolesti uz tipičnu kliničku sliku ne mora značiti da bolesnik nema reumatoidni artritis. Ukoliko su u početku bolesti pozitivna i anticitrulinska protutijela (anti-CCP), dijagnoza se postavlja lakše.

Drugi izazov pri dijagnosticiranju reumatoidnog artritisa vezan je također uz dijagnostiku. Budući da je degenerativna bolest šaka, kao i reumatoidni artritis, učestalija u žena oko 50 godine života, kada se može pojaviti i prvo očitovanje reumatoidnog artritisa, događa se da se osteoartritis šaka dijagnosticira kao reumatoidni artritis zbog slične kliničke slike. Međutim, treba spomenuti da se reumatoidni artritis nikada ne javlja na distalnim interfalangealnim zglobovima, gdje se tipično javlja osteoartritis šaka ili Heberdenovi čvorići.

Reumatoidni artritis se može javiti na šakama u slijedećim razinama zglobova: ručnim zglobovima, metakarpofalangealnim zglobovima i proksimalnim interfalangealnim zglobovima. Osteoartritis šaka vrlo se rijetko javlja na ručnim zglobovima i metakarpofalangealnim zglobovima, osim u slučaju traume navedenih zglobova ili nekih metaboličkih bolesti. Osteoartritis proksimalne interfalangealne razine ili Bouchardovi čvorići najčešće se zamjenjuje s početkom reumatoidnog artritisa radi pojavnosti obje bolesti na toj razini. Međutim, kliničkim pregledom vrlo je lako moguće razlikovati koštana, nepravilna zadebljanja zgloba u osteoartritisu šaka od mekanih elastičnih oteklina kakve viđamo u reumatoidnom artritisu.

Pomnim uzimanjem anamneze i kliničkim pregledom moguće je izbjeći dijagnosticiranje osteoartritisa šaka kao reumatoidni artritis, te spriječiti izlaganje bolesnika nepotrebnim diferentnim lijekovima kakvi se danas primjenjuju u reumatoidnom artritisu (glukokortikoidi, imunosupresivi, biološki lijekovi, sulfasalazin, leflunomid i slično). U liječenju osteoartritisa šaka najčešće je dovoljna samo primjena nesteroidnih protuupalnih antireumatskih lijekova i određene fizikalne procedure.

Za potpuniju dijagnozu i razlikovanje ova dva stanja korisna je i radiološka pretraga šaka i stopala, koja će pokazati određene upalne promjene  (vrpčasta osteoporoza, erozije, uzure) u reumatoidnom artritisu, te degenerativne promjene (suženje zglobne pukotine, subhondralnu sklerozu ili osteofite) u osteoartritisu šaka.

Analgetici

U medikamentoznom liječenju reumatoidnog artritisa i općenito reumatskih bolesti dominira uporaba lijekova za suzbijanje boli. Najčešće se primjenjuju čisti analgetici poput paracetamola (pri primjeni potreban je oprez kod oštećenja jetre) ili velika skupina nesteroidnih antireumatika (NSAR) poput ibuprofena, ketoprofena, diklofenaka, piroksikama, indometacina i slično.

NSAR imaju dominantno mjesto u liječenju većine reumatskih bolesti. Vitium artis je istodobna primjena 2 nesteroidna antireumatika, zbog većeg rizika nuspojava prvenstveno u području gastrointestinalnog sustava, ali u novije vrijeme i povišenog kardiovaskularnogrizika nekih NSAR i nedokazane povećane djelotvornosti takve kombinacije lijekova. Preporučljiva je kombinacija čistih analgetika (paracetamola) i NSAR ili NSAR i slabih opijata poputa tramadola, te paracetamola i tramadola (postoje brojne kombinacije na hrvatskom tržištu) radi pozitivnih učinaka na smanjenje razine boli.

Potreban je veliki oprez pri primjeni nesteroidnih antiteumatika pri istovremenom uzimanju antikoagulancija, budući NSAR potenciraju njihov antikoagulatni učinak vežući se na serumske proteine koji su odgovorni za djelovanje antikoagulancija i na taj način povisujući koncetraciju tih lijekova u plazmi. Nedjelotvornost jednog nesteroidnog antireumatika u suzbijanju boli ili smanjenju upale nije razlog za prekid korištenja tih lijekova u reumatskim bolestima, budući je njihov učinak strogo individualan.

Treba pokušati primijeniti neki drugi NSAR, po mogućnosti druge kemijske strukture te ako nakon takve promjene 2-3 nesteroidna antireumatika nema učinka treba razmišljati o primjeni drugih analgetika. NSAR su generalno dobri analgetici, s individualnim odgovorom za svakog bolesnika. Većina NSAR imaju slične nuspojave: GI nuspojave, kardiovaskularne nuspojave, šum u uhu, retenciju tekućine, abnormalnosti trombocita i jetrenu i bubrežnu disfunkciju. Kao što je spomenuto ne preporuča se kombinacija različitih NSAR ili aspirina i NSAR (osim kardioprotektivne doze acetilsalicilne kiseline).

U bolesnika s ulkusnom bolešću, preporuča se istodobna primjena NSAR i inhibitora protonske pumpe radi smanjenja rizika gastričnih nuspojava. Oprez je potreban u bolesnika koji su razvili aspirinsku astmu, urtikariju ili angioedem vezan uz primjenu aspirina, jer se slične reakcije mogu pojaviti u NSAR, osobito pirazolonske grupe. Trudnoća je relativna kontraindikacija za primjenu NSAR radi mogućih hemoragičnih komplikacija ili preranog zatvaranja ductus arteriosusa. Kao što je poznato, inhibicijski učinak na trombocite vezan uz acetilsalicilnu kiselinu je ireverzibilan, dok je za većinu NSAR reverzibilan, ali varijabilan za pojedini NSAR. Preporuča se prekid svih NSAR barem tjedan dana prije invazivnih procedura.

U novije vrijeme svjedoci smo sve veće primjene skupine lijekova koje nazivljemo koksibi. Riječ je o lijekovima koji specifično inhibiraju enzim ciklooksigenazu-2 (COX-2) koja je odgovorna za proupalne učinke u organizmu. Radi se o lijekovima s proklamiranim učincima na analgeziju i inflamaciju kakve viđamo u klasičnih nesteroidnih antireumatika, uz statistički značajno manji broj nuspojava u odnosu na klasične NSAR, posebice u području GI sustava.

Zbog povećanog rizika kardiovaskularnih incidenata, veći broj koksiba je ili povučen s tržišta ili nije uopće registriran, tako da danas kod nas imamo samo 2 predstavnika: etorikoksib i celecoxib, koji također mogu povećati kardiovaskualrni rizik bolesnika, uostalom kao i cijela skupina NSAR.

Primjena koksiba rezervirana je za slijedeće skupine bolesnika:

  • Starija životna dob >60 godina ( bez povećanih kardiovaskularnih rizika)
  • Podatak o ulkusnoj bolesti sa ili bez NSAR
  • Potreba primjene visoke doze NSAR kroz dulje vrijeme
  • Paralelna primjena antikoagulantne terapije
  • Konkomitantna primjena glukokortikoida (> 10 mg prednisona dnevno)

U pogledu tramadola, sintetskog centralno djelujućeg analgetika rekao bih da se više radi o razbijanju «straha od primjene opijata», koji postoji dominantno među liječnicima opće prakse ali i među nekim drugim specijalistima, ali i među bolesnicima. To je lijek  koji se sastoji od kombinacije 2 enantiomere. Tramadol i njegov metabolit M1 oba sadrže slaba opioidna i neopioidna svojstva. Tramadol se veže na mi, delta i kapa opioidne receptore s 6000 puta manjim afinitetom nego opijati. M1 metabolit je 6 puta jači i veže se s 200 puta većim afinitetom na iste receptore.

Neopioidna svojstva se vežu za oslobađanje serotonina i inhibiciju presinaptičkog ponovnog preuzimanja norepinefrina i serotonina. Tramadol nema antiinflamatorne učinke. Maksimalna jednokratna doza iznosi 100 mg uz maksimalnu preporučenu dnevnu dozu u reumatologiji od 400 mg u bolesnika mlađih od 75 godina s urednom bubrežnom funkcijom.

Maksimalna dnevna doza u osoba s cirozom jetre jest 100 mg dnevno, s bubrežnom insuficijencijom 200 mg dnevno. Nuspojave pri primjeni lijeka uključuju: mučninu, povraćanje, pospanost, pojačano znojenje i vrtoglavicu. Rizik za navikavanje je nizak iako je opisan u osoba s ranijim podacima o abuzusu lijekova. Rizik nuspojava moguće je smanjiti postupnim uvođenjem i titriranjem lijeka. Preporuča se početi s 25 mg dnevno i podizanje doze za 25 mg svaka 3 dana do željene doze.

Na isti način treba izostaviti lijek. Tramadol je svakako lijek izbora kada zakažu klasični NSAR ili kada se pojave nuspojave pri primjeni NSAR ili u slučaju kada nismo zadovoljni s razinom analgezije unatoč primjeni NSAR. Moguća je kombinacija s NSAR i paracetamolom ili samostalna primjena lijeka.

Križobolja

Više od 80% ljudi barem jednom u životu doživi epizodu križobolje, tako da su križobolju neki autori nazvali bolešću XX. stoljeća zbog očite povezanosti s promjenom stila života u drugoj polovici prošloga stoljeća, koji je podrazumijevao premalo kretanja, bavljenja športovima i pretežno sjedilačkog načina života koji pogoduje nastanku križobolje. U liječenju križobolje unatoč kontinuiranoj i sve boljoj edukaciji liječnika i bolesnika vladaju određene „predrasude“. Zapravo većina takvih „predrasuda“ niti nema znanstveno uporište.

Prije svega, bolesnika s akutnom slikom križobolje ili lumboishijalgije (ishijasa) koji je tipičan primjer vertebrogenog bolnog sindroma u području lumbalne kralježnice nije potrebno podvrgavati nikakvim laboratorijskim ili radiološkim pretragama u prvih nekoliko dana akutne atake. Nepotrebno je takovog bolesnika s akutnim bolovima, otežanim hodom i najčešće iskrivljenim držanjem upućivati na različite radiološke pretrage, a pri tome vrlo često tražiti i funkcijske snimke lumbalne kralježnice.

Takve slike u akutnoj fazi su potpuno bezvrijedne, ne pokazuju realno stanje pokretljivosti lumbalne kralježnice radi prisutnih bolova. Važno je u prvih nekoliko dana bolesti smiriti bol primjenom najčešće optimalnih doza NSAR ili drugih analgetika, uz nekoliko dana mirovanja, koje ne mora biti cjelodenevno i tek nakon postupnog smirenja bolova učiniti predviđene pretrage.

Drugi izazov vezan je uz primjenu analgetika. Zbog bojazni da će primjena oralnih NSAR dovesti do «ozbiljnih» želučanih nuspojava, bolesnici svakodnevno dolaze u ordinaciju liječnika opće medicine radi dobivanja istih NSAR ali parenteralnim putrem (najčešće intramuskularno)!!. Budući je mehanizam djelovanja NSAR (oralnih i parenteralnih) vezan uz inhibiciju sinteze pojedinih prostaglandina (PG), izbjegavanjem uzimanja tih lijekova oralno ne izbjegava se učinak lijekova na PG i izazivanje neželjenih nuspojava. Prema tome, bolesnik može kod kuće uzimati odgovarajuću dozu oralnih analgetika, bez potrebe svakodnevnog dolaska u ordinaciju liječnika i nepotrebnom izlaganju pogoršanja kliničke slike radi nemirovanja u akutnoj fazi.

Treća stvar koju je potrebno naglasiti odnosi se na pojavu križobolje u mlađoj i starijoj životnoj dobi. Mehanička križobolja, koja je posljedica degenerativnih promjena kralježnice najčešći je oblik križobolje koji se uobičajeno javlja između 30 i 60 godine života. Pojava križobolje u dvadesetim godinama života osobito u muškaraca mora pobuditi sumnju na postojanje upalne križobolje kakvu viđamo u ankilozantnom spondilitisu, Reiterovoj bolesti, psorijatičnom artritisu.

Anamnestički podatak o izrazitim noćnim bolovima u križima, koji bude bolesnika, jutarnjoj ukočenosti i bolovima u križima, te znatnom poboljšavanju općeg stanja i smanjenju boli nakon razgibavanja i u tijeku dana (jedna od rijetkih križobolja koja se popravlja fizičkom aktivnošću) mora pobuditi sumnju na postojanje nekih gore navedenih bolesti. Dodatni podaci o bolovima u petama ili preponama kao izraz entezitisa ili postojanju iridociklitisa kao izvanzglobonoj manifestaciji bolesti mogu usmjeriti dijagnozu u pravom smjeru. S druge strane, križobolja nakon 60-te godine u pravilu nije vezana uz samo mehaničke razloge, nego je vrlo često izraz  nekih drugih bolesti poput bolesti bubrega, okultnih neoplazmi ili posljedica osteoporoze ili nekih drugih metaboličkih bolesti kostiju.

Osteoartritis (degenerativna bolest zglobova)

Farmakološko liječenje osteoartritisa (OA) prema preporuci Američkog reumatološkog društva treba započeti s primjenom «čistih» analgetika poputa paracetamola. U praksi to vrlo često nije slučaj, uključujući i liječnike obiteljske medicine, fizijatre, reumatologe i ortopede. Prvi lijek izbora trebao bi biti paracetamol ili acetaminofen u dozi od 500 do 1000 mg svakih 6 sati do maksimalne dnevne doze od 3 grama. Vrlo često se preskače ova prva stepenica u liječenju boli u bolesnika s OA. Rizik od GI nuspojava paracetamola daleko je manji je nego u klasičnih NSAR, pa je i to dodatni razlog za njegovuu primjenu u bolesnika s GI tegobama. Koristan je i u kombinaciji s kodeinom u suprimiranju boli u mnogim reumatskim bolestima.

Ukoliko nemamo zadovoljavajuću analgeziju pri primjeni čistih analgetika, potrebno je primijeniti neki od brojnih NSAR, vodeći računa o nepoželjnim nuspojavama i faktorima rizika za njihovu primjenu. Kao što je već rečeno nema jasnih dokaza da je jedna grupa NSAR superiornija u efikasnosti u odnosu na druge grupe. Eventualni razlog za promjenu NSAR može biti pojava nuspojava koje su individualne i varijabilne za svakog pojedinog bolesnika.

Glukokortikoidi se ne primjenjuju u oralnoj formi u liječenju OA. Daju se u obliku intrartikularnih injekcija najviše 2-3 puta godišnje kod afekcije jednog ili 2 zgloba. Dijagnostika OA kuka može katkada predstavljati izazov za liječnika. Naime, zbog specifične kliničke slike i iritacije n.obturatoriusa u neposrednoj blizini zglobne čahure zgloba kuka, može doći do pojave «prenešene» boli u području medijalne strane istostranog koljena, što vrlo često navodi liječnike na pomisao da je riječ o OA koljena ili nekoj drugoj bolesti koljena. Bolesnik se nepotrebno izlaže rendgenskom zračenju, a zanemaruje se ishodište problema,  a to je zglob kuka. Pomnim  uzimanjem anamneze i kliničkim pregledom koji pokazuje ograničenje kretnji u zglobu kuka uz uredne kretnje u koljenima lako je moguće izbjeći nepotrebno lutanje u dijagnostici.

Urički artritis (ulozi ili giht)

Urički artritis jedna je od manifestacija poremećenog metabolizma uričke kiseline. Zbog povišene koncentracije mokraćne kiseline u serumu dolazi do njezina taloženja u brojnim tkivima. Na zglobovima se tipična ataka zbiva na prvom metatarzofalanegalnmom zglobu palca. Unatoč tipičnoj i gotovo patognomoničnoj kliničkoj slici s izrazitim bolima koje onemogućuju bolesnika u kretanju (na vizualnoj analognoj skali bol iznosi najčešće 9 ili 10), oteklinom i izrazitim crvenilom navedenoga zgloba, bolest se često mijenja s flegmonom u području istoga zgloba. Razlog tomu je ubrzana sedimentacija eritrocita i leukocitoza koje viđamo u obje bolesti. Nalaz povišene razine urata uz već opisanu kliničku sliku i razmišljanje o mogućnosti uričkog artritisa ključ je u postavljanju prave dijagnoze.

Zaključno, većina izazova i rekao bih mogućih propusta vezanih uz reumatske bolesti vezana je ili uz nedovoljno precizno uzimanje anamnestičkih podataka ili neadekvatno učinjeni klinički pregled, ili su s druge strane posljedica uvriježenih “predrasuda” koje se godinama provlače u liječenju različitih reumatskih bolesti. Pri tome posebice mislim na primjenu NSAR i slabih opijata.

Literatura:

1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 41: 778-799, 1998.
2. Yelin E, Hernford A, Trupin L, Sonneborn D. A national study of medical care expenditures for musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum 44: 1160-1169, 2001.
3. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatoid arthritis. In: Textbook of rheumatology. 2nd ed. Philadelphia, Mosby 1998.
4. Koopman WJ, ed. Arthritis and alied conditions, 13th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1996.
5. Hawkwy CJ. COX-2 inhibitors. Lancet 353: 307-314, 1999.
6.  Vane JR. Inhibition of prostaglandyn synthesis as a mechanism of action for aspirin      like drugs. Nature (New Biol) 1971; 231: 232-235.
7. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC et al. Cyclooxygenase inhibitors and antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001; 345: 1809-1817.
8. Mukherjee D, Nissen SE, Toplo EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001; 286: 954-959.
9. Whelton A. Renal aspects of treatment with conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus cyclooxygenase-2- specific inhibitors. Am J Med 2001; 110 (3A): 33S-42S.
10. Kelley WM, Harris ED. Textbook of rheumatology. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
11. Altman R, et al.and the OARS Task Force (Opsteoarthritis Research Society). Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1996; 4: 217.
12. Loeser JD (ed): Bonica's Management of Pain, 3rd ed. Philadelphia, Lipincott Williams&Wilkins, 2001.
13. Porter RW. Mechanical disorders of the lumbar spine. Ann Med 1989; 21(5): 361.
14. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology (fourth edition). Phaladelphia, Mosby, Elsevier, 2008.

Ocijenite članak

Ocjena 0.00 (broj glasova: 0)

Podijelite članak
Ispiši
Komentara (0)
Imate komentar?

Komentirati mogu samo registrirani članovi. ili registrirajte.

Komentari (0)

Vezani članci