Liječenje infekcije bakterijom Helicobacter pylori

Brojna istraživanja potvrdila su temeljnu ulogu mikroorganizma Helicobacter pylori pri razvoju kroničnoga gastritisa, želučanog i duodenalnog ulkusa. Prepoznata je i etiološka uloga H. pylori u patogenezi želučanog karcinoma.

Uvod

Brojna istraživanja potvrdila su temeljnu ulogu mikroorganizma Helicobacter pylori pri razvoju kroničnoga gastritisa, želučanog i duodenalnog ulkusa. Prepoznata je i etiološka uloga H. pylori u patogenezi želučanog karcinoma te niskomalignih MALT-limfoma. Danas je poznato da je do kraja 19. stoljeća ljudska populacija uglavnom u cijelosti bila inficirana H. pylori. Poboljšanje higijenskih uvjeta i standarda življenja u razvijenim zemljama dovelo je do značajnog pada učestalosti infekcije H. Pylori među djecom. U zemljama u razvoju većina je djece inficirana H. Pylori prije 10. godine života, s maksimumom inficiranosti populacije (iznad 80%) prije 50. godine, za razliku od stanja u razvijenim zemljama gdje su serološki pokazatelji infekcije H. pylori vrlo rijetko pozitivni u djece mlađe od 10 godina, a maksimum od 50% inficiranosti doseže se tek nakon 60. godine života.
 
Prema rezultatima Referentnog centra Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, prosječna stopa prevalencije infekcije H. pylori među pučanstvom Hrvatske u dobi između 20 i 70 godina iznosi između 60,4% i 68%. U Međimurju je to 68,9%, u Krapinsko-zagorskoj županiji 78,8%, u Koprivnici 72,2%, u Varaždinu 76,8%, u Vrbovcu 73,1%, u Zadarskoj županiji 66%. Prevalencija infekcije znatno raste u starijim dobnim skupinama, i to posebno iznad 45 godina života.

Infekcija H. pylori počinje ulaskom bakterija u probavni sustav domaćina. Bakterija aktivno mijenja imunosni odgovor zaraženog domaćina, neprestano podupirući stanje uravnoteženosti između umnožavanja bakterije i obrambenog odgovora domaćina, čime se objašnjava postojanje dugotrajne (kronične) upalne reakcije relativno niskog intenziteta. Čimbenici virulencije H. pylori, s jedne, te osjetljivost domaćina, s druge strane, vjerojatno su odgovorni da neki zaraženi bolesnici ostanu bez simptoma bolesti (imaju samo gastritis utvrđen histološki), dok se u drugih razvijaju ulkus, MALT-limfom ili karcinom želuca.

Novije spoznaje govore o mogućoj ulozi ove infekcije u razvoju različitih drugih bolesti izvan probavnog sustava, nekim kožnim bolestima te imunosnim i vaskularnim poremećajima.

Infekcija H. pylori povećava rizik od razvitka ulkusne bolesti 4 do 10 puta. Ulcerogeno djelovanje te infekcije vezano je za oštećenje sluzničke barijere s postupnim razaranjem dijelova same sluznice sve do razvoja atrofije. Važnost uloge H. pylori u etiopatogenezi ulkusne bolesti najbolje se vidi iz učestalosti nalaza infekcije H. pylori među bolesnicima s peptičkim ulkusom, koji u nekim regijama svijeta stalno ostaje iznad 90%, a u Hrvatskoj se kreće između 90 i 95% u bolesnika s ulkusom na dvanaesniku te između 80 i 85% u bolesnika sa želučanim ulkusom. U većine bolesnika ta infekcija, ako se ne liječi, traje doživotno.

Dijagnostika

Za dijagnostiku infekcije H. pylori danas se rabi niz neinvazivnih i invazivnih metoda. Neinvazivne, odnosno neizravne metode otkrivaju prisutnost H. pylori dokazivanjem specifične aktivnosti te bakterije, ponajprije njezina enzima ureaze (urejni izdisajni test), prisutnosti specifičnih protutijela u serumu zaražene osobe ili dokazom antigena H. pylori u bolesnikovoj stolici. Invazivnim metodama otkriva se prisutnost bakterije (mikrobiološki pregled, histološki pregled) ili njezina aktivnost (brzi test ureaze) u bioptičkim uzorcima želučane sluznice dobivenim tijekom endoskopskog pregleda.

Serološka dijagnostika

H. pylori, osim toga što uzrokuje upalne reakcije na želučanoj sluznici, pokreće i stvaranje specifičnih protutijela. Određivanje njihove razine osnovica je serološke dijagnostike infekcije H. pylori. Serološki su postupci zanimljivi i važni zbog niske cijene i jednostavnosti izvođenja te minimalne neugodnosti za bolesnika. Iako se serološki postupci još uvijek primjenjuju u rutinskoj dijagnostici infekcije H. pylori kod neliječenih bolesnika, vrijednost seroloških testova u utvrđivanju eradikacije H. pylori je ograničena, jer razina specifičnih protutijela pri postignutoj eradikaciji znatno pada tek nakon 6-12 mjeseci.

Urejni izdisajni testovi

Urejnim izdisajnim testovima otkriva se postojanje infekcije H. pylori dokazivanjem prisutnosti enzima ureaze u želucu zaražena bolesnika. Primjena testova vrlo je jednostavna, a osjetljivost i specifičnost vrlo su visoke (>98%). U praksi se najčešće izvodi test s urejom označenom prirodnim i stabilnim ugljikovim izotopom 13C, koji je posve neškodljiv. U osoba negativnih na H. pylori izlučivanje 13C u izdahnutome zraku vrlo je nisko (negativno) u usporedbi sa standardom, a u osoba s prisutnim H. pylori u želucu postaje, nakon unošenja 13C-ureje, visoko. Prednost te metode, uz visoku osjetljivost i specifičnost, jest lako izvođenje i brzo dobivanje rezultata, već za 30 minuta. Zbog svoje jednostavnosti i neinvazivnosti urejni izdisajni test idealna je dijagnostička metoda za testiranje infekcije H. pylori u djece. Osnovna zamjerka ovom elegantnom, jednostavnom i pouzdanom postupku jest, zasada, visoka cijena aparata spektrometra mase, najčešće upotrebljavanog aparata za ovu analizu. Lažno negativne reakcije moguće su ako se testiranja izvode neposredno nakon uzimanja inhibitora protonske pumpe, preparata bizmuta ili antibiotika, kao i nakon kirurških resekcijskih zahvata na želucu. Za potvrdu eradikacije infekcije H. pylori test se preporučuje izvesti bar mjesec dana nakon provedenog liječenja.

Otkrivanje antigena H. pylori u stolici

Imunoenzimskim postupkom može se izravno otkriti prisutnost antigena H. pylori u stolici zaražene osobe. Postupak ima nekoliko prednosti: izvođenje testa ne traje dugo (približno jedan sat), uzorak se uzima neinvazivnim postupkom, a prema preliminarnim rezultatima čini se da je osjetljivost (97,4%) i specifičnost (98%) ovog postupka vrlo dobra. Tijekom liječenja infekcije razina se bakterijskog antigena znatno smanjuje, odnosno nestaje iz stolica bolesnika. Zbog toga je moguće test primjenjivati ne samo u dijagnostici nego i pri ocjeni uspješnosti provedene eradikacijske terapije infekcije H. pylori.

Brzi test ureaze

H. pylori je bakterija koja proizvodi velike količine ureaze čija se prisutnost može jednostavno dokazati uranjanjem bioptata u podlogu koja sadržava ureju i indikator pH. Danas su u uporabi mnogi komercijalni testovi. Svi testovi imaju uglavnom podjednaku osjetljivost i specifičnost (između 90-95%).

Histološki pregled

Histološki postupak detekcije H. pylori u pripravcima biopsijskih uzoraka želučane sluznice temelji se na identifikaciji karakterističnog S-oblika bakterije, zavinutog ili spiralnog. Biopsijski uzorci sluznice antruma i/ili korpusa, uzeti tijekom endoskopije, rutinski se boje posebnim bojenjima i postupcima dokazivanja H. pylori u histološkim preparatima.

Mikrobiološka dijagnostika

H. pylori nije lako izolirati; postupak je izolacije skup i traje relativno dugo. Rast bakterije može biti inhibiran neadekvatnim transportom materijala, onečišćenjem pribora za uzimanje biopsijskih uzoraka dezinficijensom ili u tijeku pregleda upotrijebljenim lokalnim anestetikom. Osjetljivost postupka izolacije obično je između 70 i 80%, a čak i u najpovoljnijim uvjetima malokad prelazi 90%. Specifičnost je visoka, gotovo 100%-tna. Osjetljivost kulture osobito je niska pri kontroli nakon provedbe eradikacijske terapije. Izolaciju mikroorganizma je predviđena samo za potrebu utvrđivanja antimikrobne osjetljivosti u slučaju neuspjele eradikacije H. pylori.

Molekularni postupci

Prepoznavanje slijeda aminokiselina na razini DNK osnovica je svih metoda molekularne dijagnostike. Danas je određivanjem genskih nizova, s najvećom sigurnošću, moguće identificirati i odrediti značajke svakom mikroorganizmu.

Liječenje

Pitanje razine liječnika koji treba provesti primarnu dijagnostiku infekcije H. pylori jedan je od glavnih predmeta rasprave. Stručnjaci European Helicobacter Study Group sastaju se svake 4-5 godina i donose smjernice za obradu (dijagnostiku i terapiju) infekcije H. pylori. Izbor dijagnostičkih postupaka za infekciju H. pylori u dispeptičnih bolesnika, a pri prvom posjetu liječniku opće medicine, ovisit će o intenzitetu simptoma i o bolesnikovoj dobi. 

Predlaže se različit dijagnostički pristup u bolesnika mlađih i starijih od 45 godina. Strategija: testiranje i liječenje preporučuje se za grupaciju dispeptičnih bolesnika mlađih od 45 godina, bez tzv. alarmantnih simptoma, bez predominacije GERB- simptoma ili ako se ne rabe NSAR. Dijagnostički se postupak može provesti već u ambulanti opće medicine jednom od neinvazivnih dijagnostičkih metoda (urejni izdisajni test, određivanje antigena u stolici ili serološka laboratorijska analiza). U slučaju pozitivnog nalaza, preporučuje se provesti eradikacijsku terapiju. Uspjeh terapije treba kontrolirati, i to neinvazivno, ponajprije primjenjujući urejni izdisajni test. Za sve bolesnike starije od 45 godina, ili za sve one s prisutnim “alarmantnim simptomima” neovisno o dobi, ili s peptičkim ulkusom na dugotrajnoj ili intermitentnoj protusekretornoj terapiji preporučuje se koristiti strategiju: pregled i liječenje, a što znači uputiti ih na specijalističku gastroenterološku obradu uz endoskopski pregled.

Svi ulkusni bolesnici pozitivni na H. pylori moraju biti podvrgnuti liječenju te infekcije. Uputa je bazirana na nesumnjivim podacima da eradikacija infekcije H. pylori značajno reducira broj recidiva ulkusa. Sve preporuke ističu da terapijski protokol mora biti jednostavan, jeftin i dobro podnošljiv, kako bi ga bolesnik što lakše i potpuno proveo (dobra suradljivost, compliance). Do 2005. godine preporuka za inicijalnu terapiju u Europi bila je ova: terapija mora biti trojna, protokol jednostavan, a preporučeno vrijeme uzimanja bilo je 7 dana. Trojna se terapija sastoji od jednog protusekretornog lijeka i dva antibiotika. Kao protusekretorni lijek preporučuje se uporaba jednog od četiri inhibitora protonske crpke: omeprazol 2x20 mg (Target plus, BELUPO), pantoprazol 2x40 mg (Zoltex, BELUPO), lanzoprazol 2x30 mg ili esomeprazol 2x40 mg. Između triju najčešće propisivanih antibiotika, Europska grupa za H. pylori daje prednost makrolidu (klaritromicinu - Makcin, BELUPO), uz koji preporučuje kao drugi antibiotik amoksicilin (Amoksicilin, BELUPO) ili metronidazol (Medazol, BELUPO).

Od 2005. godine naglašavaju se neke promjene: u nekim europskim populacijama raste stupanj primarne rezistencije H. pylori na makrolidske antibiotike, a što značajno utječe na uspjeh eradikacije s kombinacijama lijekova koje ih sadržavaju. Druga preporuka koja je promijenjena odnosi se na dužinu uzimanja lijekova. Definitivno je ustanovljeno da je djelotvornost linearno ovisna o dužini uzimanja lijekova – što se kombinacija lijekova uzima duže, uspjeh eradikacije infekcije je viši. Stoga liječenje treba uzimanje produžiti na 10-14 dana.

Skladu sa gore navedenim  preporučuje se davanje sljedećih antibiotskih kombinacija:

Shema prvog izbora:

• inhibitor protonske crpke dva puta dnevno uz klaritromicin (2x500 mg) + amoksicilin (2x1000 mg) / 14 dana;

U slučaju preosjetljivosti na penicilin i/ili klaritromicin, alternative amoksicilinu i klaritromicinu su metronidazol (2x400 mg) /14 dana i/ili doksiciklin 2x100mg/ 14 dana

Ako inicijalnom terapijom nije infekcija eradicirana, u drugoj terapijskoj kombinaciji uvodi 4-struka terapija na bazi koloidalnog bizmuta (inače namijenjena za eradikaciju sojeva H. pylori rezistentnih i na makrolide i na metronidazol), koja se sastoji:

Shema drugog izbora:

• inhibitor protonske crpke dva puta dnevno uz metronidazol 2x400 mg/10-14 dana, doksitetraciklin 2x100 mg/10-14 dana i bizmut supkarbonat 4x120 mg/10-14 dana.

Ukoliko ni terapijom drugog izbora injekcija nije eradicirana terapija se određuje prema nalazu kulture i antibiograma.

U narednom periodu očekuju se i promjene gore navedenih preporuka u skladu sa Maastricht IV. konsenzusom kao i sa registracijom levofloksacina u Republici Hrvatskoj.

Ocijenite članak

Ocjena 5.00 (broj glasova: 3)

Podijelite članak
Ispiši
Komentara (0)
Imate komentar?

Komentirati mogu samo registrirani članovi. ili registrirajte.

Komentari (0)