GERB – što je to?

U svojoj poodmakloj trudnoći, u 36. tjednu, jednom prilikom sam obilnije večerala, i iako sam sve pojela s apetitom, za sat vremena sam sve povraćala. Nije rijetko da trudnice imaju u trudnoći probleme sa želucom.

U smislu žgaravice, mučnine, bolova, povraćanja, nadutosti, regurgitacija hrane nakon gutanja, te im se preporučuje jesti više manjih obroka dnevno. Razlog tome je povišen intraabdominalni tlak  i pritisak na želudac. Srećom, nisam bila u toj skupini žena.

Trudnoća je jedan od rizičnih faktora koji precipitiraju refluks hrane, a kao posljedica toga može nastati  gastroezofagealna refluksna bolest (GERB). GERB nastaje oštećenjem sluznice jednjaka (nastaju erozije, ulceracije i nekroza sluznice) kiselim želučanim sadržajem kada je pH

Kiselost želučanog sadržaja neutralizira peristaltika jednjaka i bikarbonati sline. U snu je peristaltika jednjaka inducirana gutanjem rjeđa. Mehanizam nastanka je oštećenje antirefluksne barijere na spoju želuca i jednjaka (gastroezofa-gealni spoj – GEJ), odnosno skvamokolumnarnom spoju. Tlak donjeg sfinktera jednjaka je 10-30 mmHg, a u GERB-u je manji od 10 mmHg.

Glavni simptomi GERB-a su ŽGARAVICA i/ili REGURGITACIJA (vraćanje) progutanog zalogaja i tekućine iz želuca u usta. Žgaravica se javlja 30-60 minuta nakon obroka. Stupanj oštećenja sluznice jednjaka nije u korelaciji sa simptomima.

OTEŽANO GUTANJE ili DISFAGIJA se javlja u 1/3 pacijenata, a posljedica je oštećenja i upale sluznice, tj. erozivnog ezofagitisa, abnormalne peristaltike jednjaka ili razvoja suženja, odnosno strikture jednjaka.

ATIPIČNI, odnosno ekstraezofagealni simptomi jednjaka su sljedeći:

  • astma, kronični kašalj, laringitis (upala sluznice grkljana)
  • erozije zubiju
  • faringitis
  • kronični bronhitis
  • plućna fibroza
  • kronična upala sinusa
  • srčane aritmije
  • sleep apnea sindrom
  • rekurirajuće, aspiracijske pneumonije

Mehanizam nastanka je refluksom izazvani kontakt s navedenim strukturama, ili vazovagalni refleks, gdje refluks aktivira aferentna živčana vlakana jednjaka, a to je triger za vagalne reflekse  – bronhospazam, kašalj i srčane aritmije. Drugi rizični faktori za GERB su: debljina, gastrična hipersekretorna stanja, odgođeno pražnjene želuca, oslabljena peristaltika jednjaka.

Glavni rizični čimbenici za GERB su:

  • dob (incidencija je veća s dobi)
  • pretilost: intraabominalni (trbušni) tlak je veći u pretilih ljudi, kod dizanja tereta i saginjanja, u trudnica. Vezano s time je učestalija pojava hijatalne hernije, te povećana razina cirkulirajućih estrogena. Što je veći indeks tjelesne mase, veći je rizik od GERB-a
  • hijatalna hernija – posljedica je oštećene antirefluksne barijere i otežanog pražnjenja jednjaka (dio sluznice želuca prolabira u prsnu šupljinu)
  • muški spol – u muškaraca se javljaju teži oblici GERBa i njegove komplikacije
  • genetski čimbenici – jednojajčani blizanci imaju veću pojavnost GERB-a u odnosu na dvojajčane i ostalu populaciju
  • protektivna uloga je prisutnost bakterije Helicobacter pylori, koja podržava upalu sluznice želuca, te je manje lučenje želučane kiseline (HCl-a). Kod ulkusa (čira) dvanaesnika, povećano je lučenje HCL-a, pa se GERB javlja neovisno o prisutnosti H. pylori nakon smanjenja ili isključenja antisekretorne terapije.

Incidencija GERB-a u Velikoj Britaniji je 4.5/1000 stanovnika, a u SAD-u 5.4/1000 stanovnika. Javlja se u 20-40% odrasle populacije u zapadnoeuropskim zemljama i SAD-u. Prevalencija u zemljama nižeg socioekonomskog standarda je znatno niža < 5%.

NERB – neerozivna refluksna bolest: prisutni su simptomi GERB-a, ali nema još oštećenja sluznice jednjaka. Za klasifikaciju stupnja oštećenja sluznice jednjaka, u kliničkoj praksi se najčešće koristi tzv.Losanđeleska klasifikacija (A;B;C;D).

Brojne bolesti i stanja mogu imati slične simptome kao i GERB: koronarna bolest, šećerna bolest (produženo pražnjenje želuca), vrijed dvanaesnika i/ili bulbostenoza, karcinom želuca ili kardije, reumatoidni artritis i degenerativne zglobne promjene (oštećenje sluznice uzrokovano analgeticima), sindrom sicca (smanjena salivacija i eliminacija sadržaja jednjaka i neutralizacija kiseline), sklerodermija (smanjena je peristaltika jednjaka i eliminacija sadržaja iz njega), ahalazija (disrupcija antirefluksne barijere), druge infekcije jednjaka (CMV, Herpes, kandidijaza itd.).

DIJAGNOZA:

  1. ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) s biopsijom sluznice je glavna, standarda endoskopska pretraga (pregled gornjeg probavnog sustava endoskopom) – otkriva tip i opseg oštećenja sluznice jednjaka i njezine komplikacije. Čak 1/3 pacijenata prije liječenja ima upalne promjene sluznice jednjaka
  2. Rtg jednjaka s barijevim kontrastom – uloga u dijagnostici je ograničena, dobro otkriva strikture jednjaka
  3. pH-metrija jednjaka – u većine pacijenata nije nužna. Indicirana je ako se želi dokumentirati abnormalna izloženost jednjaka kiselini u pacijenata koji imaju atipične simptome, ili koji dolaze u obzir za antirefluksnu operaciju. Mjeri se postotak vremena od ukupnog promatra- nog vremena (24 sata), u kojem je pH jednjaka manji od 4. Refluks je blagi ako je postotak vremena 10-20%, a veći postotak znači teži refluks

KOMPLIKACIJE GERB-a:

  1. Barrettov jednjak – premaligno stanje kod kojeg dolazi do zamjene višeslojnog pločastog epitela jednjaka, odnosno metaplazije stanica u cilindrični epitel (koji je otporniji na djelovanje želučane kiseline, ali genetski nestabilniji). Incidencija je 10% od pacijenata s kroničnim refluksom. Vidi se kao narančasti, gastrični (želučani) tip epitela, koji se proteže poput jezičaka od GEJ spoja prema gore u jednjak, ali i cirkumferentno. Postoje 3 tipa cilindričnog epitela – gastrični kardijalni i fundusni, te specijalizirana intestinalna metaplazija, koja nosi rizik za rak (adenokarcinom) jednjaka. Liječenje antisekretornom terapijom ne uzrokuje regresiju promjena, ali smanjuje rizik od raka!
  2. Adenokarcinom jednjaka – incidencija u pacijenata koji imaju Barretov jednjak je 0.5% godišnje, što je 40% povećani rizik za razvoj raka u odnosu na populaciju bez Barretta. Prevencija raka je endoskopski skrining u rizičnoj populaciji!
  3. Strikture jednjaka (upalna suženja, odnosno stenoze jednjaka)

LIJEČENJE GERB-a: cilj je olakšanje simptoma, smirivanje upale i cijeljenje oštećenja sluznice jednjaka, spriječavanje komplikacija.

  • BLAGI, intermitentni simptomi: jesti više obroka dnevno u manjim količinama, izbjegavati u prehrani citruse, rajčicu, kavu, čokoladu, začine, masnu hranu, pepermint, alkohol, cigarete, redukcijska dijeta za pretile osobe, zadnji obrok mora biti 3 sata prije spavanja, spava se na po- višenom uzglavlju dvadesetak centimetara. Od lijekova koristiti antacide (imaju brzi puferirajući učinak, koji traje do 2 sata, ali izbjegavati one koje sadrže magnezij, kalcij-karbonat i magnezij-hidroksid), blokatore H2 receptora (na primjer: ranitidin, famotidin, cimetidin. Početak djelovanja je 30 minuta i učinak traje do 8 sati).
  • TEŽI oblici GERB-a: inhibitori protonske pumpe – efikasniji su od blokatora H2 receptora, jednostavni za uporabu, niske cijene. Daju se obično u dvostrukim dozama 2-4 tjedna. Ako nisu efikasni, obavezno učiniti EGDS. Dužina liječenja je 8-12 tjedana, odnosno do nestanka simptoma.

80% pacijenata ima unutar 3 mjeseca relaps! Tada pokušati ponovno istu terapiju 2-4 tjedna, ili “on demand”, odnosno po potrebi. Uvijek koristiti najmanju efikasnu dozu do zadovoljavajuće kontrole simptoma.  Na našem tržištu ima više inhibitora protonske pumpe: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, ansoprazol, rabeprazol.

Atipični simptomi se liječe dvostrukom dozom IPP-a kroz 3 mjeseca. 5% pacijenata ne reagira na nikakvu terapiju. Tada učiniti EGDS, te potražiti drugi uzrok, koji oponaša simptome GERB-a.

KIRURŠKO liječenje GERB-a: laparaskopska Nissen fundoplikacija: postupak gdje se proksimalni dio želuca “veže u pelju” oko distalnog, donjeg, intraabdominalnog dijela jednjaka, te tako napravi nova antirefluksna barijera. Indicirana je u onih pacijenata koji ne uspijevaju IPP-ima suprimirati atipične simptome, za teže oblike GERB-a u pacijenata koji ne žele doživotnu terapiju, te u onih osoba koje imaju velike hijatalne hernije i perzistentne regurgitacije usprkos lijekovima.

SKRINING I PRAĆENJE pacijenata s Barretovim jednjakom:

  • rizična populacija za rak jednjaka: dob veća od 50 godina, bijelci, kronični GERB, hijatalna hernija, osobe s povišenim indeksom tjelesne mase, intraabdominalna distribucija masti.

Ponavaljuće EGDS s biopsijom sluznice. Ako je na biopsiji sluznice prisutan Barretov jednjak s visokom stupnjom displazije – liječenje su endoskopske intervencije, tzv. ablativne metode – najčešće radiofrekventna ablacija ili tzv endoskopska mukozna resekcija i endoskopska submukozna disekcija, jer je manji mortalitet i morbiditet u odnosu na kirurško liječenje. Ako su zahvaćeni dublji slojevi stijenke jednjaka, tada je preporuka kirurško liječenje – ezofagektomija. 

Na kraju se obraćam trudnicama: ako imate probleme sa želucom, niste same!

Pantoprazol, rabeprazol i lansoprazol imaju prema FDA (Food and Drug Administration) kategoriju rizika za plod B – što znači da štetnost na trudnicama nije dokazana. Ne preporučujem omeprazol i esomeprazol, jer imaju rizik C.  

   

Imate pitanje vezano za zdravlje?

Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Povezane teme

ACNES

ACNES – 2. dio

Simptomi koji se javljaju kod ACNES-a? Simptomi ACNES-a mogu biti akutni ili dugotrajni. Bol se opisuje kao lokalizirana, tupa i kao osjećaj pečenja. Bol se može pogoršati prilikom aktivnosti, npr. kada se bolesnik okreće ili saginje. Odmaranje može pomoći u smanjenju intenziteta bola. Bol se obično javlja kod mlađih ljudi i obično započinje noću. Bolesnici […]

Bol

Molim Vaš savjet za jake glavobolje

Bol

Bolna osjetljivost uzrokovana opioidima? – 3. dio

Možemo li predvidjeti razvoj ovog stanja? Još ne možemo pouzdano predvidjeti hoće li netko razviti osjetljivost uzrokovanu opioidima ili ne. Postoje genetski i okolišni čimbenici koji igraju bitnu ulogu u razvoju ovog stanja. Kod nekih bolesnika je potrebna dugotrajna izloženost opioidima, dok kod drugih ide jako brzo, čak i kroz nekoliko dana. Za razvoj ovog […]

Artritis

Bolan zglob u pedijatrijskoj ambulanti – i djeca mogu imati artritis

Bol u zglobu čest je problem zbog kojega roditelji dovode dijete u primarnu pedijatrijsku ambulantu. Ove su tegobe najčešće uzrokovane benignim stanjima i prolaze spontano, ali ponekad se može raditi i o ozbiljnim bolestima koje mogu imati dugoročne posljedice po funkciju zahvaćenog zgloba, a mogu biti i životno ugrožavajuće ako se ne dijagnosticiraju i ne […]

Bol

Uz glavobolju imam pritisak na mozgu – što je uzrok tome?

Akutna bol

Bolna osjetljivost uzrokovana opioidima? – 2. dio

Simptomi Prilikom ozljede tijelo pokušava samo popraviti oštećenje, primjerice zaustaviti krvarenje, spriječiti infekciju i očuvati pokretljivost. U ovoj fazi je bitno pomoći organizmu u oporavku i moderne preporuke ukazuju da su opioidi korisni u akutnoj boli s korištenjem tri do pet dana. Njihov svrha je pomoći tijelu u mobilizaciji nakon ozljede. Osim u pomoći pri […]

Iz iste kategorije

Gastroenterologija

Proljev – nepoželjan suputnik na odmoru

Ljeto je, kreću godišnji odmori i dok razmišljamo o putovanju, rijetko nam padaju na pamet probavne tegobe, u prvom redu proljev… Kako bi izbjegli zarazu i sačuvali užitak u zasluženom ljetnom odmoru, važno je poznavati glavna obilježja najčešćih uzročnika te se striktno pridržavati pravila osobne higijene i higijene prehrane. Proljev, zapravo, sam po sebi nije bolest, […]

Gastroenterologija

GERB, gastritis, masna jetra, što mi je činiti?

Gastroenterologija

Upoznajte sve neprijatelje jetre. I jednog prijatelja

Svakodnevna prehrana često se bazira na nepravilnom izboru namirnica ili nezdravoj pripremi hrane, konzumaciji većih količina gaziranih pića, alkohola i kave kao i učestalom i dugotrajnom uzimanju lijekova. Sve to može narušiti pravilno funkcioniranje jetre. Tu su također i virusne bolesti kao što je hepatitis, a ne smijemo zaboraviti najtežu od svih – cirozu jetre. […]

Gastroenterologija

Lordiar – vaš prijatelj u nuždi

Proljev nije bolest, nego simptom bolesti ili poremećaja gastrointestinalnog trakta koji je izložen velikom utjecaju okoliša.

Gastroenterologija

Gutanje

Gastroenterologija

Konstipacija, bolest današnjice

Konstipacija ili zatvor vrlo je čest razlog traženja liječničke pomoći, kako od liječnika obiteljske medicine tako i specijalista. Radi se o stanju kada pacijent ne uspije producirati više od 3 stolice tjedno ili ima poteškoće pri stolici koja je količinski mala, suha ili tvrda.

Gastroenterologija

Peptički vrijed

Peptički vrijed je oštećenje stjenke jednjaka, želuca ili dvanaesnika izazvano utjecajem želučane kiseline. Osim želučane kiseline, oštećenje je uzrokovano i enzimima, koji se nalaze u želucu, a sudjeluju u metabolizmu hrane.

Gastroenterologija

Rak želuca se (ne) događa nekom drugom

Tumori želuca su drugi najčešći uzrok raka u svijetu. 85% od njih su adenokarcinomi želuca, a 15% su limfomi, gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) i leomiosarkomi. U zadnjih 70 godina u zapadnom svijetu dolazi do pada incidencije raka želuca. Razlog tome su kvalitetnija prehrana.