Opće je poznato da djeca koja pohađaju dječji vrtić češće obolijevaju od određenih zaraznih bolesti. Malo je roditelja koji se nisu susreli sa streptokoknom upalom grla ili šarlahom.

Nekada je šarlah bila teška, pa i smrtonosna zarazna bolest često praćena teškim komplikacijama koje su bile uzrok doživotnog invaliditeta. Zahvaljujući antibioticima i unapređenjem opće životnog i higijenskog standarda, kao i zdravstvene zaštite ove su bolesti, premda i dalje ne rijetke među djecom postale blage i prolazne, a njihove komplikacije gotovo su potpuno iščezle.  

Streptokokne bolesti su akutne zarazne bolesti uzrokovane bakterijom Streptoccocus pyogenes (piogeni streptokok) ili beta hemolitičkom streptokokom grupe A. Kao neposredna posljedica infekcije beta hemolitičkim streptokokom su:

 streptokokna upala nosa i ždrijela,
 streptokokna angina,
 šarlah,
 upala bronha i pluća,
 crveni vjetar (erizipel),
 gnojne infekcije kože (impetigo) i
 babinja groznica.

Osim primarnih streptokoknih bolesti, kao komplikacija infekcije streptokokima mogu nastati upala sinusa, upala srednjeg uha, upala moždanih ovojnica, te ne gnojne komplikacije u vidu reumatske groznice (upala zglobova i srčanog mišića) i glomerulonefritisa (upalno oštećenje bubrega).

Koje su streptokokne bolesti najčešće?

Najčešći klinički oblik streptokokne infekcije je streptokokna angina (lakunarna ili gnojna angina). Nakon kratkotrajne inkubacije od 1-3 dana, bolest nastupa naglo s povišenom temperaturom, zimicom i tresavicom, te jakom grloboljom, glavoboljom i bolovima u zglobovima. Nerijetko bolest počinje povraćanjem, osobito kod djece. Ždrijelo, resica i nepčani lukovi su žarko crveni i otečeni, tonzile su povećane i crvene sa gnojnim točkicama ili naslagama. Limfni čvorovi na vratu povećani su i bolni.

Šarlah (scarlatina) je najčešći u dječjoj dobi od 3. do 15. godine života. Bolest počinje kao streptokokna angina, a nakon jedan do dva dana javlja se karakterističan osip. Na zacrvenjenoj koži nalazi se sitni, crvenkasti, točkasti osip. Koža pokrivena osipom suha je i hrapava. Osip je najizraženiji ispod pazuha, u donjim dijelovima trbuha i preponama. Na licu nema osipa. Obrazi su zažareni, a oko usta izraženo je bljedilo. U početku bolesti jezik je obložen i karakteristično za šarlah nakon nekoliko dana postaje crven poput maline. Osip traje 6-7 dana, nakon čega se javlja ljuštenje kože u obliku perutanja na vratu i trupu, dok se na dlanovima i stopalima koža ljušti u krpicama.

Šarlah izazivaju beta hemolitički streptokoki koji izlučuju eritrogeni toksin. Postoje tri imunološki različita tipa eritrogenog toksina (A, B i C). Zbog toga je ponovno obolijevanje od šarlaha rijetko, ali moguće. Procjenjuje se da u 5-10% slučajeva dolazi do ponovnog obolijevanja od šarlaha. Ponovno obolijevanje od šarlaha rezultat je ili infekcije streptokokom koji izlučuje drugi tip eritrogenog toksina prema kojem oboljela osoba nije imuna ili češće zbog rano primijenjene antibiotske terapije skraćuje se trajanje infekcije i time sprječava razvoj dugotrajne imunosti.

Streptokokna upala nosa i ždrijela je blaže streptokokno oboljenje. Očituje se povišenom temperaturom, grloboljom, “nosnim” govorom i crvenilom ždrijela. Kod dojenčadi i male djece infekcija streptokokima iz nosa i ždrijela često se proširi na srednje uho i mastoidni nastavak. Limfni čvorovi na vratu obično su povećani.

Erizipel (crveni vjetar) je streptokokna infekcija kože, gdje streptokok ulazi kroz male ili nevidljive ozljede na koži. Bolest počinje naglo, sa zimicom ili tresavicom, visokom temperaturom, glavoboljom i povraćanjem. Istovremeno se na koži javlja crvenilo i otok, koji se širi prema periferiji u obliku tračaka. Zahvaćena koža je jasno ograničena od zdrave kože. Bolest je češća u starijoj životnoj dobi, a najčešće je lokalizirana na potkoljenicama, naročito kod osoba s proširenim venama.

Impetigo je druga manifestacija streptokokne infekcije kože. Javlja se kod male djece, osobito u ne higijenskim sredinama. Na koži se stvaraju površinski mjehurići koji brzo pucaju i šire se u okolinu, te pokrivaju krastama žućkaste boje. Impetigo je vrlo zarazan za djecu i srećom kod nas danas vrlo rijedak.

Tko obolijeva od streptokoknih bolesti?

Kliničke manifestacije streptokokne infekcije različite su ovisno o dobi. Kod djece do tri godine starosti streptokokna infekcija ispoljava se u obliku blage upale nosa i ždrijela. U uzrastu od 3. do 15. godine najčešća je gnojna angina i šarlah. Kod odraslih najčešća manifestacija streptokokne infekcije je angina, a iznad četrdesete godine života crveni vjetar.

Kada uzeti obrisak ždrijela?

Za potvrdu streptokokne infekcije koristi se mikrobiološki nalaz streptokoka u obrisku nazofarinksa i/ili ždrijela. Pozitivan nalaz kod jasne kliničke slike potvrdit će dijagnozu streptokokne bolesti i najveću vrijednost ima u diferencijalnoj dijagnozi streptokokne i virusne angine. Kod teškog općeg stanja bolesnika nije uvijek nužno čekati mikrobiološki nalaz obriska ždrijela i antibiotsku terapiju treba započeti i prije dokaza bakterije u obrisku ždrijela.  Budući da se mikrobiološki nalaz obriska grla i nazofarinksa čeka 2-3 dana, u praktičnoj primjeni sve su rašireniji brzi testovi za dokaz streptokoka kojim se rezultati dobivaju u roku 10-15 minuta. Specifičnost ovog testa je vrlo visoka, pozitivan nalaz streptokoka dovoljan je da se započne terapija antibioticima, ali zbog manje osjetljivosti ovog testa, negativan nalaz streptokoka u brzom testu potrebno je potvrditi kultivacijom kod male djece i adolescenata. Kod odraslih nije nužno raditi mikrobiološku kultivaciju obriska ždrijela iz razloga što je učestalost streptokoknih infekcija mala i mali je rizik za pojavu poststreptokoknih komplikacija.

Treba li tražiti asimptomatske kliconoše?

Kod nekih bolesnika piogeni streptokok prisutan je u obrisku ždrijela i nakon završetka antibiotske terapije. Ako nakon završetka antibiotske terapije osoba nema nikakve simptome nije potrebno rutinski ponavljati obrisak ždrijela.

Važno je istaknuti da se streptokok može naći i u brisu ždrijela zdravih osoba. Učestalost kliconoštva (zdravi kliconoša je osoba koja nosi bakteriju u nosu ili ždrijelu, ali nema nikakve simptome bolesti) može biti od 4-8%, osobito u gradskim sredinama, u hladnijim, zimskim mjesecima i u zatvorenim ili poluzatvorenim kolektivima (dječji domovi, vrtići, škole…) kada postotak kliconoštva može biti i do 20%. Većina bolesnika spontano se «obeskliči» kroz razdoblje od dva do tri tjedna.

Treba li kliconoše liječiti?

Često se postavlja pitanje terapije kliconoštva piogenog streptokoka. Prema novim dijagnostičkim i terapijskim smjernicama za grlobolju  asimptomatsko kliconoštvo  piogenog streptokoka nije indikacija za antibiotsku terapiju. Antibiotsku terapiju potrebno je provesti kod pacijenata koji u anamnezi imaju reumatsku groznicu, u slučaju epidemije reumatske groznice ili streptokoknog glomerulonefritisa, te u slučaju kada se među članovima obitelji često ponavljaju streptokokne infekcije. Česta je praksa kada oboli jedan član obitelji od streptokokne infekcije da se uzimanjem obriska ždrijela traži kliconoša među članovima obitelji. Prema novim smjernicama obriske ždrijela ne treba uzimati kontaktima bolesnika koji ima streptokoknu infekciju. Smatra se naime da kliconoše nisu pod pojačanim rizikom razvoja poststreptokoknih komplikacija, niti su značajni prenosioci bolesti u svoju okolinu, kao što su to bolesnici u akutnoj fazi streptokokne bolesti. 

Liječenje streptokokne bolesti

Sve streptokokne bolesti u pravilu se uspješno liječe antibioticima. Lijek izbora za liječenje streptokoknih bolesti je penicilin. Liječenje streptokoknih bolesti potrebno je provesti tijekom 10 dana. Penicilin se može primjenjivati u obliku intramuskularnih injekcija ili kod lakših oblika bolesti kao perooralni lijek (tablete, sirup). U slučaju preosjetljivosti na penicilin, primjenjuju se makrolidi (azitromicin) tijekom 3 ili 5 dana, klaritromicin ili cefalosporinski antibiotici. Važno je istaknuti da terapiju antibioticima treba provesti do kraja – 10 dana (osim kod azitromicina). Ukoliko se liječenje ranije prekine, bakterije mogu i dalje biti prisutne u grlu, te se simptomi nakon nekog vremena mogu vratiti. Bolesnik je zarazan za svoju okolinu za vrijeme akutne faze bolesti, adekvatno liječenje penicilinom ili nekim drugim antibiotikom eliminira mogućnost prijenosa infekcije od bolesnika na druge u svojoj okolini. Smatra se da već nakon 48 sati od početka terapije bolesnik više nije zarazan.

Osim antibiotskog liječenja korisna je i simptomatska terapija. Za snižavanje temperature primjenjuju se paracetamol i nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen kod djece, acetilsalicilna kiselina kod odraslih). Za smanjenje grlobolje korisno je grgljanje slane vode, čaj od kadulje ili pastile koje sadrže lokalne anestetike.  

Eradikacija asimptomatskog kliconoštva piogenog streptokoka

Kod čestih streptokoknih infekcija grla i kod asimptomatskog kliconoštva, ali samo u strogo indiciranim slučajevima (preboljela reumatska groznica, epidemija reumatske groznice ili streptokoknog glomerulonefritisa, često ponavljanje streptokoknih infekcija među članovima obitelji) potrebno je provesti antibiotsku terapiju. U ovim slučajevima lijek izbora je amoksicilin/klavulonska kiselina, klindamicin ili azitromicin u trajanju od 10 dana.

Kako se zaštiti od  piogenog streptokoka?

Streptokokne bolesti vrlo su raširene po cijelom svijetu. Javljaju se tijekom cijele godine, kao pojedinačni slučajevi ili u obliku manjih ili većih epidemija. Nešto su češće u hladnijim mjesecima godine, osobito na prijelazu godišnjih doba, jesen/zima i zima/proljeće. Djeca obolijevaju češće nego odrasli, osobito školska djeca i djeca koja borave u dječjim vrtićima. Danas su srećom većina streptokoknih bolesti (osim invazivnih streptokoknih bolesti-nekrotizirajući fascitis i toksični šok sindrom) blage i ne ostavljaju nikakve posljedice. Pojava postreptokoknih komplikacija kao što su reumatska groznica i glomerulonefritis vrlo je rijetka.

Streptokokne bolesti prenose se kapljičnim putem neposrednim kontaktom s zaraženom osobom koja kašljanjem, kihanjem ili govorom izbacuje uzročnike bolesti u svoju okolinu. Bakterije mogu kratko vrijeme preživjeti i na predmetima, poput kvake na vratima i slavine u kupaonici, te se posrednim kontaktom zaraženim rukama mogu prenijeti na usta, oči ili nos.

◊ Oboljela osoba mora imati vlastiti pribor za jelo i piće koji se mora držati odvojeno od pribora ostalih ukućana
◊ Izbjegavajte dijeljenje hrane i pića – ovoj navici su posebno skloni «školarci» (na ovaj način se po školama često prenosi i infektivna mononukleoza)
◊ Kod kašljanja i kihanja usta pokrijete rukama (lijevom podlakticom)
◊ Često perite ruke, osobito nakon kašljanja, kihanja i brisanja nosa u papirnatu maramicu
◊ Tijekom zime kada je zbog grijanja zrak u prostorijama suh i topao, potrebno je često provjetravati prostorije i zrak ovlaživati
◊ Kretanje na svježem zraku, osim što umanjuje boravak u zatvorenim prostorijama, ubrzava disanje i omogućuje čišćenje dišnih putova, te potiče imunološki sustav
◊ Pet dana od uzimanja antibiotske terapije, promjenite zubnu četkicu (osobito djeci), eventualno zaostala bakterija na zubnoj četkici može ponovno izazvati infekciju  
◊ Pravilna i uravnotežena prehrana, dovoljno sna i redovito vježbanje i boravak na svježem zraku pridonose poboljšanju opće otpornosti organizma. 

Postupak kod pojave streptokoknih bolesti u dječjem vrtiću

Mala djeca, osobito ona koja pohađaju djećji vrtić mogu 6-7 puta godišnje oboljeti do upale grla. Najčešće su te upale grla uzrokovane virusima ( 85% slučajeva).

Ako vam dijete oboli od streptokokne bolesti obavijestite o tome zdravstvenu voditeljicu u vašem vrtiću. Streptokokne bolesti prijavljuje se nadležnoj higijensko-epidemiološkoj službi. Zdravstveni voditelji dječjih vrtića surađuju sa nadležnom epidemiološkom službom koja prati  kretanje pobola od zaraznih bolesti. Kada se ispune određeni uvjeti (dovoljan broj oboljelih u kratkom vremenskom razdoblju) epidemiološka služba će poduzeti određene mjere ovisno o epidemiološkoj situaciji u navedenoj skupini i/ili dječjem vrtiću. Kada jedno dijete u grupi oboli od angine ili šarlaha nije potrebno svu djecu zaštićivati antibioticima, niti svoj djeci uzimati bris grla.

Pojedina djeca češće obolijevaju od upale grla, iz nekoliko razloga:
– najčešće su to djeca limfatičke konstitucije,
– preboljenje bolesti ne ostavlja trajni imunitet,
– najčešće su to virusne upale grla koje nije potrebno liječiti antibioticima i
– nedovoljno duga terapija (10 dana) kod streptokoknih bolesti.

Kod učestale pojave (5 ili više epizoda) grlobolje tijekom godine potrebno je konzultirati liječnika specijalista za uho, grlo, nos radi eventualne tonzilektomije (odstranjenja krajnika).