Sumnja na upalu pluća kod djece postavlja se na temelju kliničke slike vrućice, otežanog i ubrzanog disanja, te kašlja. Obzirom da je klinički i laboratorijski teško diferencirati virusnu od bakterijske upale pluća, većina djece liječi se antibiotikom, uz simptomatske mjere.

Upala pluća – podjela

Upala pluća (lat. pneumonia) je akutna infekcija tkiva pluća uzrokovana virusima ili bakterijama. Pretpostavljeni uzročnici i pristup liječenju razlikuju se kod djece koja su se razboljela u kolektivu ili kod kuće i kod onih koji su se razboljeli za vrijeme boravka u bolnici iz nekog drugog razloga. Zato upalu pluća dijelimo na izvanbolničku (upala pluća iz opće populacije, engl. community acquired pneumonia – CAP) i bolničku (engl. hospital acquired pneumonia – HAP). Treći tip upale pluća je aspiracijska upala pluća koja nastaje npr. nakon utapanja, udisanja hrane ili povraćenog sadržaja. Zbog lakše razumljivosti i većeg javnozdravstvenog značaja, u ovom prikazu ćemo govoriti samo o izvanbolničkim upalama pluća.

Izvanbolničke upale pluća

Izvanbolnička upala pluća definirana je kao prisutnost kliničkih znakova i simptoma upale pluća kod prethodno zdravog djeteta, uslijed infekcije stečene izvan bolnice. Zahvaljujući suvremenim laboratorijskim tehnikama, kod većine djece s upalom pluća moguće je detektirati uzročnika (kod 65-85% bolesnika). U oko trećine bolesnika se radi o infekciji s nekoliko uzročnika, često kombinaciji virusa i bakterija. Mikrobiološke nalaze treba interpretirati uz oprez, osobito one dobivene obriskom gornjih dišnih puteva, jer se često radi o kolonizaciji.

Virusi kao uzročnici izvanbolničkih upala pluća

Virusi uzrokuju 30–60% svih upala pluća u djece, bilo sami ili u koinfekciji s bakterijama. Najčešći virusni uzročnik upale pluća kod djece je respiratorni sincicijski virus (RSV) kojega nalazimo u 20% bolesnika, osobito mlađih od 2 godine. RSV se javlja sezonski, u hladnijem dijelu godine (od studenog do ožujka). Osim RSVa, značajni uzročnici virusnih upala pluća kod djece su virusi influence (gripa), virusi parainfluence tipa 1, 2 i 3, te humani rinovirusi, bocavirusi, humani metapneumovirus, adenovirusi i koronavirusi. U oko petine bolesnika se iz uzoraka dobivenih iz donjih dišnih puteva mogu detektirati dva, a ponekad i tri virusna uzročnika.

Bakterije kao uzročnici izvanbolničkih upala pluća

Najznačajniji bakterijski uzročnik upale pluća kod djece je Streptococcus pneumoniae (pneumokok). U Republici Hrvatskoj je cjepivo protiv pneumokoka uvedeno u program obveznog cijepljenja od 2019.-e godine. Nedvojbeno je da je cijepljenjem protiv pneumokoka značajno smanjen pobol od upale pluća u djece. Ipak, zbog velikog broja serotipova od kojih je samo dio zastupljen u cjepivima, pneumokok i dalje ostaje vodeći bakterijski uzročnik upale pluća kod djece. Najčešće uzrokuje upalu pluća kod djece u dobi 6 mjeseci do 5 godina, a dominantno se javlja u hladnijem dijelu godine. Ostali bakterijski uzročnici su Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (betahemolitički streptokok grupe A – BHSA), te netipabilni sojevi bakterije Haemophilus influenzae. Od ‘atipičnih’ uzročnika najznačajniji je Mycoplasma pneumoniae (mikoplazma) koja uzrokuje i do 40% svih upala pluća, osobito kod djece starije od 5 godina, a zbog visoke zaraznosti često se javlja u obliku manjih epidemija u zatvorenim kolektivima.

Klinička slika i postavljanje dijagnoze

Sumnju na upalu pluća treba pobuditi kašalj, te otežano i ubrzano disanje kod djeteta s vrućicom. Kod dojenčadi i male djece može se vidjeti klonulost ili pojačana razdražljivost, te gubitak apetita, poteškoće hranjenja i povraćanje. Osim toga, predškolska i školska djeca s upalom pluća ponekad javljaju osjećaj nedostatka zraka, glavobolju, bolove u prsima i u trbuhu. Na temelju kliničkih znakova postavljamo sumnju na upalu pluća i procjenjujemo težinu bolesti, ali ne možemo pouzdano reći radi li se o bakterijskoj ili virusnoj upali pluća. Ipak, teža klinička slika s temperaturom >38.5°C, frekvencijom disanja >50/min i znakovima otežanog disanja (uvlačenje međurebrenih prostora, širenje nosnica, stenjanje), govori više u prilog bakterijskoj upali pluća. Kliničkim pregledom može se naći smanjena zasićenost krvi kisikom, te auskultacijski promijenjen nalaz nad plućima (npr. pooštreno disanje, oslabljeno disanje, krepitacije ili hropci). Uredan auskultacijski nalaz ne isključuje upalu pluća.

Koje su pretrage potrebne kod sumnje na upalu pluća?

Djeci sa sumnjom na upalu pluća često se određuju nalazi kompletne krvne slike (KKS) i reaktanti akutne faze upale (npr. C reaktivni protein – CRP). Ipak, nađeno je da ovi nalazi nisu pouzdani ni u procjeni težine kliničke slike niti u procjeni vjerojatnog uzročnika. Stoga kod djece liječene ambulantno nisu nužni. Slično je i s rendgenskom slikom pluća, koja kod djece liječene ambulantno nije potrebna, ali se preporuča napraviti ju kod teže kliničke slike i sumnje na komplikacije. Ultrazvuk pluća je metoda koja dijete ne izlaže štetnom ionizirajućem zračenju, a napravljena od strane iskusnog ultrasoničara može biti korisna u postavljanju dijagnoze i praćenju bolesnika. Mikrobiološka dijagnostika ne provodi se u djece liječene ambulantno, jer je poznato da bakterije pronađene u uzorcima iz gornjih dišnih puteva često odražavaju kolonizaciju, a ne dokazuju uzročnika upale pluća. Jednako tako i virusi dokazani iz uzoraka gornjih dišnih puteva ne isključuju bakterijsku upalu pluća, obzirom na mogućnost istovremene bakterijske i virusne infekcije, te kod nekompliciranih upala pluća ni taj nalaz nije nužan.

Liječenje upale pluća kod djece

Većina djece s upalom pluća može se liječiti ambulantno. Hospitalizacija je potrebna u slučaju teže kliničke slike, dehidracije, razvoja komplikacija, bakterijske upale pluća kod djeteta mlađeg od 6 mjeseci, kod djece koja imaju osnovnu bolest koja ih predisponira za teži klinički tijek, te u slučaju neuspjeha ambulantog liječenja ili nemogućnosti zbrinjavanja kod kuće. Kod sve djece je potrebno primjenjivati mjere simptomatskog liječenja (snižavanje vrućice, primjerena hidracija i toaleta gornjih dišnih puteva kod manje djece). Obzirom da je u većini slučajeva uzročnika teško pouzdano dokazati, dijete kod kojega postoji klinička sumnja na bakterijsku infekciju ili se klinički ne može utvrditi o kakvom se uzročniku radi (virus ili bakterija), treba početi liječiti antibiotikom. Prema preporukama Hrvatskog društva za pedijatrijsku pulmologiju, lijek prvog izbora u liječenju upale pluća kod djece je amoksicilin u dozi 90 mg/kg/dan, podijeljeno u 2-3 doze, kroz 7-10 dana. Zbog visoke rezistencije pneumokoka kod nas, makrolidni antibiotici se ne preporučuju kao prvi lijek u liječenju upale pluća kod djece. Njihova primjena dolazi u obzir kada klinička slika upućuje na atipične uzročnike, osobito kod djece starije od 5 godina ili ukoliko nije bilo zadovoljavajućeg učinka liječenja amoksicilinom. Tada se u praksi preporuča azitromicin u dozi 10 mg/kg, kroz 3-5 dana. I pneumokok i H. Influenzae pokazuju za sada dobru osjetljivost na antibiotike iz treće generacije cefalosporina. Kod upale pluće u tijeku infekcije virusom influence, u terapiji se daje oseltamivir.

Prevencija

Primarna prevencija najučinkovitije se provodi cijepljenjem. Cjepiva protiv tuberkuloze, Haemophilus influenzae tip B, bakterije Bordettela pertussis, virusa morbila i protiv pneumokoka, dio su programa obveznog cijepljenja u RH. Dodatno se cijepe protiv RSVa i protiv gripe djeca iz definiranih rizičnih skupina. Također je važno provoditi opće mjere prevencije zaraznih bolesti (higijena ruku, provjetravanje prostorija i dezinfekcija površina i igračaka u kolektivima, izdvajanje iz kolektiva djece sa simptomima infekcije, održavanje higijene nosa). Treba poticati boravak djece na otvorenom i upozoravati da se u sezoni respiratornih infekcija izbjegava s djecom boraviti u zatvrenim prostorima s puno ljudi (trgovački centri, javni prijevoz, čekaonice u ambulantama!).