Psihijatrijski poremećaji i liječenje u trudnoći i postpartalnom periodu

Rizik pojave depresivnog poremećaja u generativnoj dobi žene od 25. do 45. godine života iznosi 25%. Otprilike 10% trudnih žena razvije depresiju, a dodatnih 16% neke depresivne simptome...

Nekad su različiti autori govorili o tome da je utjecaj hormona trudnoće protektivan na depresivni poremećaj, ali danas se smatra da trudnoća nema zaštitni učinak na depresiju, već da naprotiv može otkočiti različite vrste i intenzitete emocinalnih reakcija koje onda mogu otežati liječenje samog preegzistirajućeg depresivnog poremećaja. Rizik pojave depresivnog poremećaja u generativnoj dobi žene od 25. do 45. godine života iznosi 25%. Otprilike 10% trudnih žena razvije depresiju, a dodatnih 16% neke depresivne simptome. Također je povećan relaps depresije u žena koje su već ranije imale depresivnu epizodu pa prekinule liječenje, a najveći je rizik u žena ili trudnica s bipolarnim poremećajem. Unatoč nekim kontrovereznim podacima da se tijekom trudnoće smiruje klinička slika bipolarnog poremećaja, ipak ni u slučaju bipolarnog afektivnog  poremećaja ne može se reći da je trudnoća protektivan čimbenik.

Prema anketama o potrošnji lijekova 70% trudnica uzima lijekove tijekom trudnoće i to 18% u prvom tromjesečju, i to za CNS 19.7%, za urogentilani trakt 27%, antibakterijski lijekovi 8.5%, za probavni sustav 8%, različiti hormoni 5%. Prema jednoj studiji koja je provedena u Velikoj Britaniji čak 4000 trudnica je tijekom trudnoće uzimalo antipsihotike.

Liječenje depresivnog  poremećaja u trudnoći je esencijalno, jer neliječena depresija može dovesti do štetnih posljedica za ženu i plod tijekom trudnoće ne samo što će žena koja je u lošem psihičkom stanju zanemarivati prenatalnu skrb za dijete u smislu neredovitih zdravstvenih pregleda, već i zbog nepridržavanja zdravog načina života (pušenje, konzumacija alkohola ili psihoaktivnih sredstava) što može rezultirati u prijevremenom porodu (do 20%), rođenju djeteta sa niskom porođajnom težinom ili određenim anomalijama, te spontanim pobačajem.

Naravno, psihičko stanje majke nakon poroda ukoliko nije adekvatno bilo zbog depresivnog poremećaja ili nekog drugog psihijatrijskog poremećaja iz psihotičnog spektra može negativno djelovati i ometati normalni odnos djeteta i majke.

Gledajući odnos majke i dijeteta kroz prizmu Bowlbijeve teorije attachmenta u kojoj se opisuje posebnost afektivne veze majke i dijeteta u toj ranoj fazi života za istaknuti je posebnost djetetove tendencije traženja odnosa s drugima, za objektom koji na adekvatan način zadovoljava njegove potrebe. Kroz tu vezu sa majkom dijete razvija i stabilnost svog psihičkog aparata, te se dalekosežne posljedice tog prvotnog odnosa sa očituju na način da će sigurno dijete tijekom druge godine života pokazivati više entuzijazma i manje agresije tijekom izvršenja zadaća sa majkom, a predškolsko dijete će uspostaviti kvalitetnije odnose sa odgajateljima u vrtiću ili učiteljima, ali i kasnije tijekom djetinjstva biti sposobnije i kompetentnije u procesu socijalizacije. 

Zbog tih razloga treba napraviti sve što je u domeni psihijatra i farmakoterapijski i psihoterapijski u smislu stabilizacije psihičkog stanja nakon poroda koje će osigurati da majčinu skrb o dijetetu bude optimalna.

Opće smjernice kod izbora liječenja depresivnog poremećaja lakšeg intenziteta trudnoći odnose se prvenstveno na  psihoterapiju ili psihoscijalne intervencije.

U težim slučajevima dolazi u obzir farmakoterapija te se pri izboru antidepresiva treba rukovoditi činjenicama da ako je moguće potrebno je izbjegavati sve lijekove u prvom trimestru trudnoće ( 17 – 60 dana), primjenjivati najamanju moguću dozu održavanja antidepresiva, izbjegavati kombinacije lijekova. Najveća iskustva sa antidepresivima u trudnoći su sa fluoksetinom, amitripitilinom, te iz klase SIPSS osim paroksetina jer su studije pokazale 1 i pol do dva puta veći rizik od srčanih malformacija u žena koje su uzimale taj antidepresiv. Najdulja su iskustva sa tricikličkim antidepresivima , te se dosad pokazalo da nemaju vidljiv učinak na fetus tijekom cijele trudnoće i ne uzrokuju velike fetalne malformacije.

Najčešće pospartalne psihijatrijske implikacije u žena koje do tada nisu liječene psihijatrijski uključuju tri entiteta i razvijaju se unutar 6 tjedana nakon poroda:

  • baby blues,
  • postpartalna depresija te
  • postpartalna psihoza

„Baby blues“ se javlja kod 30-75% žena u vremenu 3 do 5 dana nakon poroda, traje nekoliko dana do tjedan dana, nije povezan sa nekim drugim stresorima, sociokulturni utjecaj nije od presudne važnosti, nema poveznice sa  poremećajima raspoloženja  u obitelji. Karakteristike tog stanja su prolazne promjene raspoloženja, tuga, disforija, subjektivni osijećaj konfuzije, razdražljivost, te za razliku od postpartalne depresije  rijetke su misli o ozlijeđivanju dijeteta, i ideje krivnje.

Postpartalna depresija se javlja u 10 do 15% žena, unutar 3 – 6 mjeseca nakon poroda, može trajati mjesece ako se ne liječi, gubitak potpore okoline je bitan u nastanku, jaka povezanost između obiteljske povijesti poremećaja raspoloženja, razdražljivost, anhedonija, suicidalne ideje, česte misli o ozlijeđivanju dijeteta i ideje krivnje i neadekvatnosti.

Postpartalna psihoza ili ponekad zvana puerperalna psihoza je karakterezirana majčinom depresijom, deluzijama i mislima o ozljeđivanju sebe ili dijeteta. Incidencija postpartalne psihoze je 1-2 na 1000 novorođene dijece. 50% žena ima obiteljsku povijest poremećaja raspoloženja, i u 50% slučajeva se javlja kod prvorotkinja. Obično se javlja unutar 8 tjedana od poroda. Čedomorstvo je često povezano s poslijeporođajnom psihotičnom epizodom zbog naređujućih halucinacija da ubije dijete ili sumanutostima da je dijete opsjednuto.

Liječenje ovakvih poslijeporođajnih stanja je uvijek zahtjevno i kompleksno. Farmakoterapija ovisi o dominirajućim simptomima, a primjenit će se gotovo uvijek kombinacije psihofarmaka ( antidepresiva, neuroleptika i anksiolitika).

Ako govorimo o ženama u fertilnoj dobi koje boluju od shizofrenije ili bipolarnog afektivnog poremećaja unatoč kontroverznim podacima iz studija prema McNeilu i suradnicima, ipak su češća pogoršanja psihičkog stanja tijekom trudnoće kod shizofrenih žena, te trudnoća nema protektivan učinak za sve žene koje boluju od bipolarnog poremećaja. Od pojavnosti atipičnih antipsihotika porasla je i plodnost shizofrenih žena s obzirom da je uporaba tipičih antipsihotika dovodila češće do hiperprolaktinemije i neredovitog ili izostalog menstrualnog ciklusa.

Shizofrenija i bipolarni poremećaj su neovisni rizični čimbenik za komplikacije u trudnoći kao što su abnormalnosti posteljice, krvarenja tijekom trudnoće, pre-eklampsija, niska porođajna težina, nezrelost ploda, intrauterini zastoj rasta, fetalni distres, neonatalna hipoglikemija, niski Apgar score , kongenitalni defekti.
Upotreba antipsihotika u trudnoći s druge strane može dovesti do spontanog abortusa, strukturalnih malformacija, karcinogeneze, intrauterinog zastoja rasta, neposrednog neonatalnog utjecaja, simptoma sustezanja, bihevioralnog toksiciteta, povećanog hiperglikemičnog rizika.

Većina atipičnih antipsihotika također dovodi u češćem broju slučajeva do povećanja tjelesne težine koja je sama po sebi rizični faktor za razvoj gestacijskog dijabetesa kod trudnica što prema nekim studijama kasnije može biti povezano sa rizikom razvoja karcinoma dojke kod majke.

Isto tako gestacijski dijabetes kod žena može biti rizični faktor za kardiovaskularne bolesti, debljinu i dijabetes kasnije u životu dijeteta.

Uporaba tipičnih antipsihotika u trudnoći može dovesti do prijevremenog poroda i niske porođajne težine. Prema rezultatima jedne škotske studije ustanovljeno je da djeca sa niskom porođajnom težinom (manje od 2500g) imaju veći rizik od suicida nego oni čija je porođajna težina bila između 3250 – 3749 g. Potencijalni kratkoročni i dugoročni rizici uporabe antipsihotika ali kao i rizici njihovog izostavljanja u terapiji psihotičnih majki koji bi doveli do potencijalnog pogrošanja psihičkog stanja predstavljaju za kliničara kompleksno pitanje u odmjeravanju optimalnog pristupa liječenju žena tijekom trudnoće.

Opće smjernice kod izbora antipsihotika u trudnoći su da se preferira monoterapija, minimalna učinkovita doza, nefarmakoterapijski postupci. Treba osigurati redovite ginekološke kontrole i UZV preglede, osigurati redovite endokrinološke preglede (Hb1ac, glikemija, trigliceride, kolesterol, TGC, TT). Potrebno je razmišljati o redukciji doze u zadnjem trimestru zbog smanjenja rizika neonatalnog EPS, procjena rizika od relapsa bolesti i koristi, osigurati kooperaciju između ginekologa, neonatologa, pedijatra i psihijatra zbog optimalne antenatalne i perinatalne skrbi osobito u prvim satima nakon poroda. Osigurati praćenje djece koja su bila izložena AP u trudnoći da bi se prepoznali mogući znakove usporenog psihomotornog razvoja

Reference

  • Bajs M., Janović Š ., Antidepresivi u kliničkoj praksi, Primjena antidepresiva u trudnoći i starijoj dobi : Medicinska naklada, Zagreb 2011; 91-95.
  • Bowlby J. Attachment and Loss. New York: Basic Books, 1969.
  • Robakis T., Williams K.E., Atypical antipsychotics during pregnancy: Curent psychiatry, 2013: Vol.12, No 7.
  • Shelagh I. D., Long term risk od malignant neoplasm associated with gestational glucose intolerance: Cancer; January 1 ,2004, vol.100, 149-155.
  • Hotujac i suradnici. Psihijatrija. Specifični psihijatrijski poremećaji u žena, Medicinska naklada Zagreb; 2006, 239-243.
  • Kaplan&  Sadocks., Synopsis of psychiatry ,Psychiatry and reproductive medicine 2007; 866-867.
  • Gentile S., Schizophrenia Bulletin,vol.36 no.3, 2010; 518-544.
  • Mc Neil TF, Kaij L., Malmquiat- Larsson A. Women with nonorganic psychosis pregnancy's effect on mental healthh during pregnancy. Obstetric complications in schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand. 1984; 70: 140 – 148.
  • Dražančić i suradnici, lijekovi i trudnoća, Porodništvo. Školska knjiga Zagreb 1994; 341 – 352.
Ocijenite članak

Ocjena 0.00 (broj glasova: 0)

Podijelite članak
Ispiši
Komentara (0)
Imate komentar?

Komentirati mogu samo registrirani članovi. ili registrirajte.

Komentari (0)

Vezani članci

Vezana pitanja i odgovori