Koronarne bolesti i dijabetes – 2. dio

Drug-eluting stentovi (DES) povezani su sa manjim stupnjem restenoze i revaskularizacije ciljne lezije (TLR). Dokazi o boljim ishodima kod bolesnika sa dijabetesom, a kojima su implantirani sirolimus eluting stentovi (SES) ili paclitaxel eluting stentovi (PES) u usporedbi sa bare metal.

Usporedba drug- eluting stentova (DES) i bare metal stentova (BMS) kod bolesnika sa dijabetesom

Drug-eluting stentovi (DES) povezani su sa manjim stupnjem restenoze i revaskularizacije ciljne lezije (TLR). Dokazi o boljim ishodima kod bolesnika sa dijabetesom, a kojima su implantirani sirolimus eluting stentovi (SES) ili paclitaxel eluting stentovi (PES) u usporedbi sa bare metal stentovima dolaze iz studija kao što su SIRIUS 8, SCORPIUS 9 i DIABETES kao i TAXUS. Primjerice, u studiji SIRIUS8 primijećena je znatno manja stopa TLR kod bolesnika kojima je implantiran SES (7 % u usporedbi sa 22 % nakon  9 mjeseci). U studiji TAXUS  primijećena je znatno manja stopa TLR kod bolesnika kojima je implantiran PES u usporedbi sa bare metal stentom (12.4 % u usporedbi sa 24.7 % nakon 4 godine).
 U maloj studiji ISAR-DIABETES 10 evaluirana je relativna učinkovitost sirolimus eluting stentova i paclitaxel eluting stentova kod bolesnika sa dijabetesom. Stupanj TLR nije se razlikovao među uspoređivanim drug eluting stentovima.
Stupanj nepovoljnih kardiovaskularnih incidenata nakon implantacije DES evaluiran je u meta-analizi studija 11 koje su uspoređivale implantaciju SES ili PES sa implantacijom bare metal stentova za „on label„ indikacije. Nije bilo signifikantne razlike u ukupnom ili kardiovaskularnom mortalitetu  kod uspoređivanih skupina.

Usporedba PCI i CABG kod bolesnika sa dijabetesom

Studija BARI7 uključila je 1829 bolesnika sa dvožilnom ili trožilnom bolesti koji su podvrgnuti CABG ili PTCA. Među bolesnicima sa dijabetesom liječenim inzulinom ili peroralnim lijekovima, CABG je bio povezan sa signifikantno većom stopom preživljenja u usporedbi sa PTCA nakon 5.4 godine praćenja (81% u usporedbi sa 66%), 7 godina praćenja (76% u usporedbi sa 56%) i nakon 10 godina (58% u usporedbi sa 46%). Dobrobit CABG bila je posebno izražena kod bolesnika sa dijabetesom koji su liječeni inzulinom.
Rezultate studije BARI poduprijeti su rezultati studije CABRI.12 Podanaliza bolesnika sa dijabetesom koji su bili uključeni u studiju CABRI  govori u prilog dvostruko većem mortalitetu bolesnika sa dijabetesom u usporedbi sa bolesnicima koji nemaju dijabetes.  Autori su zaključili kako je veća stopa mortaliteta kod bolesnika s dijabetesom najvjerojatnije povezana sa brzom progresijom lezije.
Studija EAST 13  nije pokazala signifikantne razlike u mortalitetu između bolesnika koji su podvrgnuti CABG i onih koji su podvrgnuti PCI (7.3% u usporedbi sa 10.7%). Iako se pokazalo kako bolesnici sa dijabetesom i stenozom proksimalne LAD imaju nešto bolje preživljenje ukoliko su podvrgnuti CABG, ta razlika se nije pokazala statistički značajnom.
Studija ARTS-I14 uključila je 1205 bolesnika sa stabilnom ili nestabilnom anginom pektoris. Ukupno je bilo 208 bolesnika sa dijabetesom. Incidencija ponavljanje revaskularizacije kod bolesnika sa PCI s bare metal stentovima bila je 29%, a kod bolesnika podvrgnutih CABG 7%.
Studija AWESOME 15 uključila je 454 bolesnika sa nestabilnom anginom refraktornom na medikamentnu terapiju koji su imali povećan rizik od komplikacija nakon CABG (stariji od 70 godina, raniji zahvat na otvorenom srcu, ejekcijska frakcija manja od 35%, preboljeli infarkt miokarda unutar 7 dana,  potreba za intraaortnom balon pumpom). Kod 144 bolesnika sa dijabetesom nije bilo signifikantne razlike u mortalitetu između skupine podvrgnute CABG i skupine podvrgnute PCI sa bare metal stentovima nakon 3 godine.
U studiji ARTS II 16 uspoređivani su bolesnici podvrgnuti CABG i oni podvrgnuti PCI sa drug- eluting stentovima. U studiju je uključeno 607 bolesnika ( 159 je imalo dijabetes) kojima su implantirani sirolimus- eluting stentovi (SES). Ishodi su uspoređivani sa ishodima bolesnika podvrgnutih CABG u ARTS I studiji. Nakon tri godine praćenja, incidencija smrti, cerebrovaskularnog inzulta i infarkta miokarda nije se signifikantno razlikovala  između CABG i PCI DES skupine.
U studiju CARDia 17 bilo je uključeno 510 bolesnika sa dijabetesom sa multižilnom ili kompleksnom jednožilnom koronarnom bolesti koji su podvrgnuti PCI (implantirani DES ili BMS ) ili CABG. Nakon godine dana praćenja, stentiranje nije bilo inferiorno CABG, no ponavljana revaskularizacija bila je signifikantno veća sa DES (11.8% u usporedbi sa 2 %).
U studiji SYNTAX 18 u koju je, među ostalima, bilo uključeno 452 bolesnika sa dijabetesom, primijećeno je kako je stopa neželjenih kardijalnih i cerebrovaskularnih incidenata bila znatno veća kod bolesnika kojima su implantirani DES (paclitaxel eluting stentovi)  posebno zahvaljujući potrebi za ponavljanom revaskularizacijom (20.3% u usporedbi sa 6.4%). S druge strane, signifikantnih razlika u stopi cerebrovaskularnog inzulta, smrti ili infarkta miokarda nije zabilježeno.
No, mortalitet je bio signifikantno veći (13.5% u usporedbi sa 4.1%) kod bolesnika kojima su implantirani DES u visoko kompleksne lezije, definirane SYNTAX scoreom.

Literatura

  • 7. BARI 2D Study Group, Frye, RL, August, P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:2503.
  • 8. Moussa, I, Leon, MB, Baim, DS, et al. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation 2004; 109:2273.
  • 9. Baumgart, D, Klauss, V, Baer, F, et al. One-year results of the SCORPIUS study: a German multicenter investigation on the effectiveness of sirolimus-eluting stents in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1627.
  • 10. Dibra, A, Kastrati, A, Mehilli, J, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005; 353:663.
  • 11. Mahmud, E, Bromberg-Marin, G, Palakodeti, V, et al. Clinical efficacy of drug-eluting stents in diabetic patients: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 51:2385.
  • 12. Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD, et al. Difference in the mortality of the CABRIdiabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode (Abstr). Am J Cardiol 2001;87:947-950.
  • 13. King SB III, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST): design, recruitment and baseline description of patients. Am J Cardiol. 1995;75:42C–59C
  • 14. Abizaid, A, Costa, MA, Centemero, M, et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial. Circulation 2001; 104:533.
  • 15. Sedlis, SP, Morrison, DA, Lorin, JD, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for diabetic patients with unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass: outcome of diabetic patients in the AWESOME randomized trial and registry. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1555.
  • 16. Daemen, J, Kuck, KH, Macaya, C, et al. Multivessel coronary revascularization in patients with and without diabetes mellitus: 3-year follow-up of the ARTS-II (Arterial Revascularization Therapies Study-Part II) trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1957.
  • 17. Kapur, A, Hall, RJ, Malik, IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55:432.
  • 18. Banning, AP, Westaby, S, Morice, MC, et al. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vessel coronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1067.

Imate pitanje vezano uz vaše zdravlje? Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Pitajte liječnika