Koronarne bolesti i dijabetes – 3. dio

Indikacije za perkutanu koronarnu intervenciju ne razlikuju se kod bolesnika sa dijabetesom i kod bolesnika koji nemaju dijabetes. Bolesnici sa dijabetesom i akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom (STEMI), akutnim infarktom.

Bolesnici sa dijabetesom koji su kandidati za perkutanu koronarnu intervenciju

Indikacije za perkutanu koronarnu intervenciju ne razlikuju se kod bolesnika sa dijabetesom i kod bolesnika koji nemaju dijabetes. Bolesnici sa dijabetesom i akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom (STEMI), akutnim infarktom miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) te stabilnom anginom pektoris kandidati su za PCI.
Primarna PCI je metoda izbora reprefuzije nakon STEMI jer je ishod bolji nego li nakon fibrinolize. Bolesnici sa dijabetesom imaju bolje ishode sa primarnom PCI nego li sa fibrinolizom.Rezultati  meta analiza 19 koja je obuhvatila  podatke od 19 randomiziranih studija i u koju je bilo uključeno 6315 bolesnika od kojih je 14 % imalo dijabetes sugeriraju kako je mortalitet nakon 30 dana bio signifikantno veći kod bolesnika sa dijabetesom (9.4%) u usporedbi sa bolesnicima koji nisu imali dijabetes (5.9%)  .Mortalitet je bio niži nakon primarne PCI u usporedbi sa fibrinolizom.
Bolji učinak primarne PCI sa implantacijom stenta u usporedbi  sa balonskom angioplastikom (PTCA) pokazan je rezultatima studije  CADILLAC. U studiju je bilo uključeno 2082 bolesnika sa akutnim STEMI od kojih je 17% imalo dijabetes.  Podvrgnuti su ili samoj PTCA, PTCA u kombinaciji sa abiciximabom, implantaciji stenta ili implantaciji stenta u kombinaciji sa abiciximabom.  Svi su bolesnici inicijalno dobili klopidogrel ili tiklopidin, a oni kojima je implantiran stent nastavili su primati terapiju 20.Nakon 6 mjeseci stopa neželjenih kardiovaskularnih incidenata (MACE) bila je 14.1% kod bolesnika sa dijabetesom u usporedbi sa 9.7% bolesnika bez dijabetesa kojima su implantirani stentovi. 
Mikrovaskularna bolest  vrlo vjerojatno doprinosi lošijem ishodu PCI kod bolesnika sa dijabetesom. U podstudijama studije CADILLAC 21  zaključeno je kako 56% bolesnika sa dijabetesom ima TIMI protok 0/1 nakon PCI  što bi indiciralo malu ili nikakvu perfuziju tkiva. Također, 20% bolesnika sa dijabetesom imalo je permanentnu elevaciju ST segmenta što je ukazivalo na veće područje miokarda bez perfuzije.
Svi bolesnici sa akutnim infarktom miokarda trebaju primiti acetilsalicilnu kiselinu.  Koliko dugo bolesnici podvrgnuti PCI trebaju uzimati klopidogrel ovisi o vrsti implantiranog stenta.
Kod bolesnika sa dijabetesom, antitrombocitni lijek prasugrel pokazao se učinkovitijim i sigurnijim od klopidogrela u jednom istraživanju.  Intravenski inhibitori glikoproteina IIb/IIIa  koriste se i u STEMI i NSTEMI . Kod bolesnika sa STEMi, ovi se lijekovi daju kao adjuvantna terapija revaskularizacije bilo da je bolesnik podvrgnut PCI ili trombolizi. 22 U meta-analizi 6 studija 23 u koju je bilouključeno 6458 bolesnika sa dijabetesom, terapija inhibitorima glikoproteina IIb/IIIa bila je povezana sa signifikantnom redukcijom mortaliteta nakon 30 dana.
Terapija beta blokatorima smanjuje veličinu infarkta, rekurentnu ishemiju, reinfarkt i srčani mortalitet. No, mogućnost pogoršanja kontrole glikemije i prikrivanje simpotma hipoglikemije dovela je do smanjenog propisivanja beta blokatora bolesnicima sa dijabetesom.
No, terapija beta blokatorima ima povoljne učinke kod bolesnika sa dijabetesom što je pokazalo i izvješće  National Cooperative Cardiovascular Project  24. Naime, upotreba beta blokatora bila je povezana sa nižim mortalitetom kod bolesnika sa dijabetesom koji su primali inzulin i kod bolesnika sa dijabetesom na peroralnoj terapiji.
ACE inhibitori reduciraju veličinu infarkta, ograničavaju remodeliranje lijeve klietke i reduciraju moratlitet.   Studija GISSI-3  25 pokazala je kako liječenje lizinoprilom tijekom 6 tjedana snižava mortalitet među bolesnicima sa dijabetesom.

Mogući uzroci lošijim ishodima PCI kod bolesnika sa dijabetesom

Mogući uzrok lošijem ishodu PCIU kod bolesnika sa dijabetesom je ubrzana ateroskleroza. U istraživanju 26, kod bolesnika sa dijabetesom češće su bile ve u kojoj su proučavani  kontrolni angiogrami  nakon 8 mjeseci kod 248 bolesnika, uključujući 55 bolesnika sa dijabetesom. Također, stupanj restenoze tretirane žile veći je kod bolesnika sa dijabetesom što je u vezi s kombinacijom povećane proizvodnje faktora rasta, akumulacije glikoziliranih produkata i povećanog upalnog odgovora.27,28
Nekoliko je faktora vezanih za dijebetes ispitovano u sklopu njihovog utjecaja na nepovoljan ishod nakon PCI. Dijabetička nefropatija važan je prediktor rizika nakon PCI. Naime, u observacijskoj studiji 537 bolesnika sa dijabetesom i proteinurijom  podrvgnutih PCI 29, bolesnici sa proteinurijom imali su  dvogodišnji mortalitet od 20% u usporedbi sa 9% mortalitetom kod bolesnika sa dijabetesom koji nisu imali proteinuriju . No, važnost proteinurije kao nezavisnog faktora rizika  nije potvrđena u retrospektivnoj analizi koja je obuhvatila 6542 bolesnika od kojih je 842 imalo dijabetes.30Naime, u toj analizi veći je naglasak stavljen na klirens kreatinina kao snažniji prediktor od proteinurije. 
Stupanj restenoze nakon PCI kod bolesnika sa dijebetesom mogao bi biti manji u slučaju optimalne kontrole glikemije što je sugerirano u studiji koja je obuhvatila 239 bolesnika od kojih je 179 imalo dijabetes 31. Ti bolesnici su bili podvrgnuti elektivnoj PCI. Bolesnici sa dijabetesom koji su prije zahvata imali HbA1c ≤7 % imali su stupanj  revaskularizacije ciljne lezije (TLR)  sličan kao kod bolesnika bez dijabetesa nakon 12 mjeseci . Za usporedbu, kod bolesnika koji su prije zahvata imali HbA1c >7 % stupanj TLR je bio signifikantno veći (34% u usporedbi sa 15%) .

Zaključak

Ishodi nakon revaskularizacije općenito su lošiji kod bolesnika sa dijabetesom.  No, pristup revaskularizaciji je sličan uključujući i sklonost medikamentnom liječenju nasuprot revaskularizaciji ukoliko revaskularizacija neće poboljšati preživljenje ili umanjiti postojeće simptome. Za bolesnike sa dijabetesom i stabilnom anginom pektoris koja signifikantno ne ometa kvalitetu života, preporuča se optimalno medikamentno liječenje nasuprot revaskularizaciji.
Za bolesnike sa dijabetesom kod kojih je revaskularizacija opcija liječenja, izbor je CABG ukoliko se radi o trožilnoj ili dvožilnoj bolesti koja uključuje proksimalnu LAD, no na odluku može utjecati komplesknost i angiografske karakteristike lezije kao i postojeći komorbiditeti.  Za bolesnike sa dijabetesom koji imaju anginu nakon CABG, preporuča se PCI.
Neovisno o izboru metode revaskularizacije, svi bolesnici trebaju dobiti optimalnu medikamentu terapiju  kako bi se smanjila stopa neželjenih ishoda.

 

Literatura

  • 19. Timmer, JR, Ottervanger, JP, de Boer, MJ, et al. Primary percutaneous coronary intervention compared with fibrinolysis for myocardial infarction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med 2007; 167:1353.
  • 20. Stone, GW, Grines, CL, Cox, DA, et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 346:957.
  • 21. Prasad, A, Stone, GW, Stuckey, TD, et al. Impact of diabetes mellitus on myocardial perfusion after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 45:508.
  • 22.Roffi, M, Chew, DP, Mukherjee, D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2001; 104:2767.
  • 23.De Luca, G, Suryapranata, H, Stone, GW, et al. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293:1759.
  • 24. Chen, J, Marciniak, TA, Radford, MJ, et al. Beta-blocker therapy for secondary prevention of myocardial infarction in elderly diabetic patients. Results from the National Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1388.
  • 25. Zuanetti, G, Latini, R, Maggioni, AP, et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-3 study. Circulation 1997; 96:4239.
  • 26. Rozenman Y, Sapoznikov D, Mosseri M, et al. Long-term angiographic follow-up of coronary balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus. A clue to the explanation of the results of the BARI study. Balloon Angioplasty Revascularization Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;30;1420-1425.
  • 27.Aronson D, Bloomgarden Z, Rayfield EJ. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1996;27:528-535.
  • 28.Moreno PR, Murcia AM, Fallon JT, et al. Smooth muscle cell proliferation does not account for restenosis in diabetic patients. Circulation 1996;94:I-619
  • 29.Marso, SP, Ellis, SG, Tuzcu, M, et al. The importance of proteinuria as a determinant of mortality following percutaneous coronary revascularization in diabetics. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1269.
  • 30.Reeder, GS, Holmes, DR, Lennon, RJ, et al. Proteinuria, serum creatinine, and outcome of percutaneous coronary intervention in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002; 89:760.
  • 31.Corpus, RA, George, PB, House, JA, et al. Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 43:8.

Imate pitanje vezano uz vaše zdravlje? Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Pitajte liječnika