Koronarne bolesti i dijabetes – 3. dio

Indikacije za perkutanu koronarnu intervenciju ne razlikuju se kod bolesnika sa dijabetesom i kod bolesnika koji nemaju dijabetes. Bolesnici sa dijabetesom i akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom (STEMI), akutnim infarktom.

Bolesnici sa dijabetesom koji su kandidati za perkutanu koronarnu intervenciju

Indikacije za perkutanu koronarnu intervenciju ne razlikuju se kod bolesnika sa dijabetesom i kod bolesnika koji nemaju dijabetes. Bolesnici sa dijabetesom i akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom (STEMI), akutnim infarktom miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) te stabilnom anginom pektoris kandidati su za PCI.
Primarna PCI je metoda izbora reprefuzije nakon STEMI jer je ishod bolji nego li nakon fibrinolize. Bolesnici sa dijabetesom imaju bolje ishode sa primarnom PCI nego li sa fibrinolizom.Rezultati  meta analiza 19 koja je obuhvatila  podatke od 19 randomiziranih studija i u koju je bilo uključeno 6315 bolesnika od kojih je 14 % imalo dijabetes sugeriraju kako je mortalitet nakon 30 dana bio signifikantno veći kod bolesnika sa dijabetesom (9.4%) u usporedbi sa bolesnicima koji nisu imali dijabetes (5.9%)  .Mortalitet je bio niži nakon primarne PCI u usporedbi sa fibrinolizom.
Bolji učinak primarne PCI sa implantacijom stenta u usporedbi  sa balonskom angioplastikom (PTCA) pokazan je rezultatima studije  CADILLAC. U studiju je bilo uključeno 2082 bolesnika sa akutnim STEMI od kojih je 17% imalo dijabetes.  Podvrgnuti su ili samoj PTCA, PTCA u kombinaciji sa abiciximabom, implantaciji stenta ili implantaciji stenta u kombinaciji sa abiciximabom.  Svi su bolesnici inicijalno dobili klopidogrel ili tiklopidin, a oni kojima je implantiran stent nastavili su primati terapiju 20.Nakon 6 mjeseci stopa neželjenih kardiovaskularnih incidenata (MACE) bila je 14.1% kod bolesnika sa dijabetesom u usporedbi sa 9.7% bolesnika bez dijabetesa kojima su implantirani stentovi. 
Mikrovaskularna bolest  vrlo vjerojatno doprinosi lošijem ishodu PCI kod bolesnika sa dijabetesom. U podstudijama studije CADILLAC 21  zaključeno je kako 56% bolesnika sa dijabetesom ima TIMI protok 0/1 nakon PCI  što bi indiciralo malu ili nikakvu perfuziju tkiva. Također, 20% bolesnika sa dijabetesom imalo je permanentnu elevaciju ST segmenta što je ukazivalo na veće područje miokarda bez perfuzije.
Svi bolesnici sa akutnim infarktom miokarda trebaju primiti acetilsalicilnu kiselinu.  Koliko dugo bolesnici podvrgnuti PCI trebaju uzimati klopidogrel ovisi o vrsti implantiranog stenta.
Kod bolesnika sa dijabetesom, antitrombocitni lijek prasugrel pokazao se učinkovitijim i sigurnijim od klopidogrela u jednom istraživanju.  Intravenski inhibitori glikoproteina IIb/IIIa  koriste se i u STEMI i NSTEMI . Kod bolesnika sa STEMi, ovi se lijekovi daju kao adjuvantna terapija revaskularizacije bilo da je bolesnik podvrgnut PCI ili trombolizi. 22 U meta-analizi 6 studija 23 u koju je bilouključeno 6458 bolesnika sa dijabetesom, terapija inhibitorima glikoproteina IIb/IIIa bila je povezana sa signifikantnom redukcijom mortaliteta nakon 30 dana.
Terapija beta blokatorima smanjuje veličinu infarkta, rekurentnu ishemiju, reinfarkt i srčani mortalitet. No, mogućnost pogoršanja kontrole glikemije i prikrivanje simpotma hipoglikemije dovela je do smanjenog propisivanja beta blokatora bolesnicima sa dijabetesom.
No, terapija beta blokatorima ima povoljne učinke kod bolesnika sa dijabetesom što je pokazalo i izvješće  National Cooperative Cardiovascular Project  24. Naime, upotreba beta blokatora bila je povezana sa nižim mortalitetom kod bolesnika sa dijabetesom koji su primali inzulin i kod bolesnika sa dijabetesom na peroralnoj terapiji.
ACE inhibitori reduciraju veličinu infarkta, ograničavaju remodeliranje lijeve klietke i reduciraju moratlitet.   Studija GISSI-3  25 pokazala je kako liječenje lizinoprilom tijekom 6 tjedana snižava mortalitet među bolesnicima sa dijabetesom.

Mogući uzroci lošijim ishodima PCI kod bolesnika sa dijabetesom

Mogući uzrok lošijem ishodu PCIU kod bolesnika sa dijabetesom je ubrzana ateroskleroza. U istraživanju 26, kod bolesnika sa dijabetesom češće su bile ve u kojoj su proučavani  kontrolni angiogrami  nakon 8 mjeseci kod 248 bolesnika, uključujući 55 bolesnika sa dijabetesom. Također, stupanj restenoze tretirane žile veći je kod bolesnika sa dijabetesom što je u vezi s kombinacijom povećane proizvodnje faktora rasta, akumulacije glikoziliranih produkata i povećanog upalnog odgovora.27,28
Nekoliko je faktora vezanih za dijebetes ispitovano u sklopu njihovog utjecaja na nepovoljan ishod nakon PCI. Dijabetička nefropatija važan je prediktor rizika nakon PCI. Naime, u observacijskoj studiji 537 bolesnika sa dijabetesom i proteinurijom  podrvgnutih PCI 29, bolesnici sa proteinurijom imali su  dvogodišnji mortalitet od 20% u usporedbi sa 9% mortalitetom kod bolesnika sa dijabetesom koji nisu imali proteinuriju . No, važnost proteinurije kao nezavisnog faktora rizika  nije potvrđena u retrospektivnoj analizi koja je obuhvatila 6542 bolesnika od kojih je 842 imalo dijabetes.30Naime, u toj analizi veći je naglasak stavljen na klirens kreatinina kao snažniji prediktor od proteinurije. 
Stupanj restenoze nakon PCI kod bolesnika sa dijebetesom mogao bi biti manji u slučaju optimalne kontrole glikemije što je sugerirano u studiji koja je obuhvatila 239 bolesnika od kojih je 179 imalo dijabetes 31. Ti bolesnici su bili podvrgnuti elektivnoj PCI. Bolesnici sa dijabetesom koji su prije zahvata imali HbA1c ≤7 % imali su stupanj  revaskularizacije ciljne lezije (TLR)  sličan kao kod bolesnika bez dijabetesa nakon 12 mjeseci . Za usporedbu, kod bolesnika koji su prije zahvata imali HbA1c >7 % stupanj TLR je bio signifikantno veći (34% u usporedbi sa 15%) .

Zaključak

Ishodi nakon revaskularizacije općenito su lošiji kod bolesnika sa dijabetesom.  No, pristup revaskularizaciji je sličan uključujući i sklonost medikamentnom liječenju nasuprot revaskularizaciji ukoliko revaskularizacija neće poboljšati preživljenje ili umanjiti postojeće simptome. Za bolesnike sa dijabetesom i stabilnom anginom pektoris koja signifikantno ne ometa kvalitetu života, preporuča se optimalno medikamentno liječenje nasuprot revaskularizaciji.
Za bolesnike sa dijabetesom kod kojih je revaskularizacija opcija liječenja, izbor je CABG ukoliko se radi o trožilnoj ili dvožilnoj bolesti koja uključuje proksimalnu LAD, no na odluku može utjecati komplesknost i angiografske karakteristike lezije kao i postojeći komorbiditeti.  Za bolesnike sa dijabetesom koji imaju anginu nakon CABG, preporuča se PCI.
Neovisno o izboru metode revaskularizacije, svi bolesnici trebaju dobiti optimalnu medikamentu terapiju  kako bi se smanjila stopa neželjenih ishoda.

 

Literatura

  • 19. Timmer, JR, Ottervanger, JP, de Boer, MJ, et al. Primary percutaneous coronary intervention compared with fibrinolysis for myocardial infarction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med 2007; 167:1353.
  • 20. Stone, GW, Grines, CL, Cox, DA, et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 346:957.
  • 21. Prasad, A, Stone, GW, Stuckey, TD, et al. Impact of diabetes mellitus on myocardial perfusion after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 45:508.
  • 22.Roffi, M, Chew, DP, Mukherjee, D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2001; 104:2767.
  • 23.De Luca, G, Suryapranata, H, Stone, GW, et al. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293:1759.
  • 24. Chen, J, Marciniak, TA, Radford, MJ, et al. Beta-blocker therapy for secondary prevention of myocardial infarction in elderly diabetic patients. Results from the National Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1388.
  • 25. Zuanetti, G, Latini, R, Maggioni, AP, et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-3 study. Circulation 1997; 96:4239.
  • 26. Rozenman Y, Sapoznikov D, Mosseri M, et al. Long-term angiographic follow-up of coronary balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus. A clue to the explanation of the results of the BARI study. Balloon Angioplasty Revascularization Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;30;1420-1425.
  • 27.Aronson D, Bloomgarden Z, Rayfield EJ. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1996;27:528-535.
  • 28.Moreno PR, Murcia AM, Fallon JT, et al. Smooth muscle cell proliferation does not account for restenosis in diabetic patients. Circulation 1996;94:I-619
  • 29.Marso, SP, Ellis, SG, Tuzcu, M, et al. The importance of proteinuria as a determinant of mortality following percutaneous coronary revascularization in diabetics. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1269.
  • 30.Reeder, GS, Holmes, DR, Lennon, RJ, et al. Proteinuria, serum creatinine, and outcome of percutaneous coronary intervention in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002; 89:760.
  • 31.Corpus, RA, George, PB, House, JA, et al. Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 43:8.

Imate pitanje vezano za zdravlje?

Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Povezane teme

Post

Može li post imati negativne ishode za trudnoću?

ACNES

ACNES – 3. dio

Liječenje ACNES-a. ACNES (Sindrom uklještenja prednjeg kožnog živca) se može dijagnosticirati primjenom lokalne injekcije anestetika u kanal u ravnom trbušnom mišiću gdje prolazi zahvaćeni kožni živac. Injekcija lokalnog anestetika blokira osjet u živcu, ali se pretpostavlja i da smanjuje pritisak u kanalu koji uzrokuje uklještenje živca. Studije su potvrdile pozitivan učinak lokalne injekcije anestetika kod […]

Ashwagandha

Borba protiv stresa: kako rodiola i ashwagandha mogu pomoći

Određene biljke posjeduju adaptogena svojstva odnosno imaju sposobnost pojačati učinkovitost odgovora organizma na tjelesne, kemijske ili biološke stresore. Rhodiola rosea i ashwagandha (Withania somnifera ili indijski ginseng) su poznati biljni adaptogeni koji potiču otpornost organizma na stres suprotstavljajući se simptomima povezanim sa stresom poput tjeskobe, nervoze, iritabilnosti, nesanice i depresije. Španjolski znanstvenici analizirali su do […]

Alergijski rinitis

Dobrim bakterijama protiv alergijskog rinitisa

Svake godine dolaskom toplijeg vremena aktualnom temom postaju alergijske bolesti gornjeg dišnog sustava, među kojima se najčešće ističe alergijski rinitis. Što je alergijski rinitis? Alergijski rinitis je upalna bolest nosne sluznice koja nastaje zbog pretjerane osjetljivosti na neke tvari iz okoliša s kojima u dodir dolazimo putem dišnog sustava, zrakom, odnosno, udisanjem. Prepoznajemo ga po […]

Adenovirusi

Infekcije adenovirusima u dječjoj dobi

Adenovirusi kod ljudi uzrokuju različite kliničke slike u kojima je uglavnom zahvaćen respiratorni sustav, oči, te gastrointestinalni sustav. Većina infekcija ovim virusima je blagog tijeka, ali su ponekad mogući i teži oblici bolesti koji zahvaćaju živčani sustav, srce i druge organe, a najugroženija su novorođenčad i djeca s oslabljenim imunološkim sustavom. Zašto djeca obolijevaju od […]

Endometrioza

Endometrioza – trebam li potražiti drugo mišljenje?

Iz iste kategorije

Kardiologija

EKG – molim Vaše stručno mišljenje

Kardiologija

Smjernice Europskog kardiološkog društva za bolesnike: Prevencija srčanožilnih bolesti – 2. dio

5. Odrasle osobe svih dobi trebale bi najmanje 150-300 minuta u tjednu primjenjivati umjerenu tjelesnu aktivnost ili 75-150 minuta u tjednu primjenjivati tjelesnu aktivnost visokog intenziteta. Ukoliko ne možete ove ciljeve postići, budite aktivni koliko možete, jer je bilo koja aktivnost bolja od neaktivnosti. 6. Temelj prevencije srčanožilnih bolesti su zdrave prehrambene navike: usvojite mediteranski […]

Kardiologija

Smjernice Europskog kardiološkog društva za bolesnike: Prevencija srčanožilnih bolesti – 1. dio

prestati pušiti, slijediti preporuke o zdravim životnim navikama, sistolički arterijski tlak < 160mmHg osobama bez poznate srčanožilne bolesti, osobama s poznatom srčanožilnom bolešću, osobama s posebnim zdravstvenim poteškoćama (prisutna šećerna bolest ili kronična bubrežna bolest) Procjenu srčanožilnog rizika obavlja liječnik koristeći određene modele i izračune uzimajući u obzir dob, visinu arterijskog tlaka, razinu kolesterola, pušenje, […]

Kardiologija

Bolesti srčanih zalistaka – 2. dio

Evaluaciju bolesnika s BSZ obuhvaća postavljanje dijagnoze bolesti, procjenu njezine težine i daljnju prognozu bolesti. O tome ovisi i daljnje terapijsko postupanje. Konačnu odluku o daljnjem konzervativnom ili invazivnom operativnom liječenju, odluku donosi kardiološki tim kojeg čine kardiolog, kardiokirurg, anesteziolog, te po potrebi i drugi specijalisti. Ovakvi timovi su neophodni kod visokorizičnih bolesnika ili onih […]

Kardiologija

Bolesti srčanih zalistaka – 1. dio

U našem srcu postoje četiri srčana zaliska: mitralni, aortni, pulmonalni i trikuspidalni. Oni imaju ulogu jednosmjernih srčanih ventila za propuštanje krvi između srčanih klijetki i pretklijetki, te lijeve klijetke i aorte (aortni zalistak). Za njihovu normalnu funkciju potrebno je osim njihove normalne građe i normalna struktura i funkcija ostalih dijelova srca. Bolesti srčanih zalistaka (BSZ) […]

Kardiologija

Bol u grudima i ramenu – što je uzrok tome?

Kardiologija

Genetske bolesti aorte – 2. dio

Sindrom tortuoznih (zakrivljenih) arterija nasljeđuje se autosomno recesivno. Ovo je vrlo rijetka bolest. Nastaje zbog mutacije gena SLC2A10 uz poremećaj sinteze vezivnog tkiva. Kod ovih bolesnika zahvaćene su srednje velike i velike arterije. Može nastati elongacija i abnormalno zakretanje aorte uz  proširenje u obliku aneurizme. Postoji opasnost puknuća stijenke aorte i drugih zahvaćenih arterija. Uz […]

Kardiologija

Genetske bolesti aorte – 1. dio

Najčešće nasljedne bolesti aorte su aneurizma (proširenje), ruptura (puknuće), disekcija (raslojavanje stijenke), koarktacija, odnosno suženje aorte. Pojedine bolesti aorte javljaju se u sklopu pojedinih sindroma, ali i samostalno. Najčešći nasljedni sindromi koji uključuju i bolesti aorte su Marfanov sindrom i Loeys-Dietz sindrom. Marfanov sindrom se nasljeđuje autosomno dominantno. U sklopu ovog sindroma zahvaćeno je više […]