Suvremena preporučena terapija za liječenje hepatitisa C  sastoji se od pegiliranog interferona –alfa i ribavirina, a ta kombinacija lijekova povezana je sa rizikom za razvijanje.

Suvremena preporučena terapija za liječenje hepatitisa C sastoji se od pegiliranog interferona –alfa i ribavirina, a ta kombinacija lijekova povezana je sa rizikom za razvijanje poremećaja raspoloženja, depresivnog poremećaja i anksioznosti. Svakako se preporučuje bliska suradnja s psihijatrima kod pacijenata s komorbidnom bolešću. Psihijatar je taj koji treba motivirati pacijenta za liječenje i stabilizirati njegovo psihičko stanje, educirati ga o mogućim nuspojavama te redovito pratiti pacijenta kako bi se liječenje provelo sigurno i uspješno.

Epidemiologija i simptomatologija

Pacijenti s kroničnim virusnim hepatitisom C skloni su razvijanju značajanog morbiditeta i mortaliteta, vrlo često u ranoj dobi.  Do 20 % osoba s neliječenim kroničnim HCV će razviti cirozu jetre tijekom dvadesetak godina, a u povećanom su riziku za razvoj hepatocelularnog karcinoma. Hepatitis C infekcija pogađa oko 170 milijuna ljudi širom svijeta, a oko 4 milijuna pojedinaca u SAD-u. U Hrvatskoj je 1,7 % populacije ili 75000 ljudi zaraženo HCV-om.  Oko 25-30% zaraženih ima simptome bolesti, u 75-85 % slučajeva bolest prelazi u kronični oblik karakteriziran trajnim oštećenjem jetre uz razvoj ciroze, karcinoma i smrti u razdoblju od 10-30 godina. U Hrvatskoj je za 90 %  svih novootkrivenih hepatitisa C  uzrok zaraze  intravenska  bolest ovisnosti. Najčešće put prijenosa je kontaminiranim priborom za intravensko uzimanje sredstava ovisnosti. Prema najnovijim podacima HZJZ (2011 g.), 46 % intravenskih ovisnika je hepatitis C pozitivno, dok je 10 % hepatitis B pozitivno. To je podatak koji nam govori da je izuzetno važno testirati ovisnike na infekciju i upućivati ih što ranije na liječenje. Dakako, potreban je opsežan psihosocijalni suport uz primjenu psihofarmakoterapije prije započetog liječenja, za vrijeme liječenja i nakon njega. Zaraza seksualnim kontaktom je rijetka, a rizik prijenosa s majke na dijete je oko 6 %. Drugi načini zaraze su puno rjeđi (nehotično ubadanje na iglu, korištenje britvice, četkice za zube, tetovaža i sl.).
Iako je depresija najčešći neuropsihijatrijski komorbiditet i nuspojava tijekom liječenja HCV infekcije, mogu se pojaviti i ostali simptomi i poremećaji poput  umora, anksioznosti, nesanice, iritabilnosti, teškoća s koncentracijom, smanjenog libida, psihotični poremećaj i suicidalnost. Ranijim istraživanjima je identificirana prevalencija depresije kod liječenih pacijenata od 23 % do 45 %. Početak pojave depresije se susreće obično nakon 1-3 mj. trajanja terapije i stopa depresije je viša kod intravenozne primjene INF u usporedbi sa subkutanom primjenom. Istovremena primjena ribavirina pridonosi višoj stopi pojave depresije. Osim psihičkih komplikacija susrećemo i niz somatskih poteškoća kao što je povišena temperatura, osjećaj zimice, bol u mišićima i znojenje koje kod ovisnika evociraju sjećanje na apstinencijsku krizu i time  mogu navesti na recidiv  kao način uklanjanja somatskih nuspojava.

Liječenje depresije tijekom INF terapije

Neke studije zagovaraju profilaktičko korištenje antidepresiva kod pacijenta koji u obiteljskoj anamnezi imaju depresiju ili su u prošlosti imali epizodu depresije, ali još uvijek nedostaje dokaza koji podržavaju takvu upotrebu antidepresiva. Pacijentima s depresijom savjetujemo da odgode liječenje INF-om dok se njihovo psihičko stanje ne poboljša.
Depresiju tijekom liječenja INF-om potrebno je liječiti istovremenom primjenom antidepresiva uz psihoterapijski suport. Kod pacijenata s depresivnim poremećajem u anamnezi možemo uvesti antidepresive,  posebno SSRI, 2-3 tjedna prije početka INF terapije. Ako se depresija pojavi tijekom liječenja hepatitisa C, liječimo je u skladu s najnovijim smjernicama – ne prekidajući liječenje INF terapijom. Među lijekovima iz SSRI skupine koristimo one koji su najmanje potentni u interakcijama s pojedinim jetrenim sustavima enzima citokromoksidaze kao što su  escitalopram, citalopram, sertralin, paroksetin.
Kod težih jetrenih oštećenja potrebno je smanjiti dozu tih lijekova. Paroksetin koji je „siguran“ za jetru često se primjenjuje, no kod ovisnika na susptitucijskoj metadonskoj terapiji može povisivati  koncentraciju metadona uz posljedičan sedacijski učinak. U takvim slučajevima može se primjenjivati i antidepresiv koji zaobilazi sustav  citokromoksidaze – tianeptin. Ostali antidepresivi su ipak druga linija ( fluoksetin, fluvoksamin, mirtazapin, venlafaksin, duloksetin, moklobemid, maprotilin, klomipramin) jer jače atakiraju jetrene enzimske sustave ( toksičniji su za jetru) pa je kod njihovog propisivanja potreban viši stupanj opreza.
Kod onih pacijenata koji su imali neki drugi psihijatrijski komorbiditet prije započinjanja liječenja hepatitisa C savjetujemo da se stabiliziraju na adekvatnim lijekovima prije započinjanja INF terapije kako bi se umanjio destabilizirajući učinak. Kod propisivanja antipsihotika pacijentima s jetrenim oštećenjem treba se odlučiti za one lijekove koji imaju nizak stupanj rizičnosti za progresiju jetrenog oštećenja  kao što su: cuklopentiksol, flupentiksol, haloperidol, sulpirid, amisulprid, aripiprazol. Umjereno visok stupanj rizičnosti za jetreno oštećenje imaju: promazin, klozapin, kvetiapin, olanzapin, risperidon.
Benzodiazepini i hipnotici mogu pomoći kod iritabilnosti, anksioznosti i nesanice, ali predstavljaju rizik za razvoj ovisnosti. Ukoliko se moraju propisati, onda treba dati one koji se metaboliziraju glukoronidacijom poput lorazepama, temazepama  i oksazepama, a od hipnotika treba propisivati nebenzodiazepinske poput zolpidema i zopiclona, koji su manje adiktivni. Sedirajući antidepresivi poput mirtazapina i trazodona također mogu biti od pomoći. Kod ovisnika je bitno da se stabiliziraju na supstitucijskoj terapiji (metadon, buprenorfin) kako bi smanjili rizik recidiva radi čega bi liječenje HCV-a moglo biti prekinuto.
Za sve psihijatrijske komorbiditete u tijeku liječenja hepatitisa C uz psihofarmakoterapiju je potreban češći psihijatrijski suport kako bi pacijenti uspješno izdržali liječenje do kraja.

Prikaz slučaja

P.I. u dobi od 32 g., opijatski je ovisnik unazad desetak godina. Zaražen je kontaminiranim priborom, a zaraza HCV dijagnosticirana je prije 7 g. Zaposlen je, oženjen, supruga nije ovisnica, imaju jedno dijete.
U obiteljskoj anamnezi prisutna je depresija, te je i sam imao epizodu depresije prije par godina kada je liječen antidepresivom sertralinom. Sada je na supstitucijskoj terapiji buprenorfinom. Zadnjih par godina potpuno apstinira od droga, psihičko stanje je stabilno, živi urednim životom. Bilo je potrebno dosta suportivnih razgovora o liječenju hepatitisa C  kako bi uopće pristao na obradu koja uključuje biopsiju jetre od koje je pacijent izražavao strah, kao što je izražavao i strah od nuspojava s kojima je upoznat. Nakon učinjene obrade uključen je u terapiju pegiliranim interferonom i ribavirinom. Dva mjeseca od početka terapije javljaju se simptomi depresije, anksioznosti, nesanice, umora. U terapiju mu je ponovno uveden antidepresiv sertralin, na primjenu kojeg se nakon mjesec dana simptomi depresije i umora povlače, a zbog nesanice je privremeno uzimao i zolpidem. Proveden je učestaliji psihoterapijski suport, te je INF terapija uspješno završena.

Literatura:

Sakoman S. Prevention and treatment of hepatitis C in illicit drug users. Acta Med Croatica. 3 (2009), 5; 437-42.
Organization of AIDS Psychiatry. Available from: http://www.apm.org/sigs/oap/Croatian National Institute of Public Health. Available from: http://www.hzjz.hr/epidemiologija/hiv.htm 2011.