Povećanje udjela osoba starije životne dobi u društvu glavni je razlog za potrebom razumijevanja primjene lijekova u starijih osoba, uključujući psihofarmake – lijekove s djelovanjem na središnji živčani sustav.

OPĆA NAČELA PRIMJENE LIJEKOVA  U OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI

S obzirom na trend porasta udjela osoba oboljelih od demencije među osobama starije životne dobi, razumijevanje primjene lijekova u osoba s demencijom postaje sve značajnije. Pod demencijom podrazumijevamo skupinu simptoma koji se odnose na oštećeno intelektualno funkcioniranje i posljedično oštećeno funkcioniranje u relacijama svakodnevnog življenja (najčešće uključuje: oštećenje pamćenja, poteškoće u rješavanju problema, oštećenje kontrole emocija, promjene osobnosti, ponašajne promjene poput agitacije te eventualno pridružene deluzije (neutemeljena uvjerenja koja nemaju podlogu u realitetu) i/ili halucinacije)¹.

Pet je jednostavnih, osnovnih načela za primjenu psihofarmaka u osoba starije životne dobi:

1. uvijek započeti (kod uvođenja izabranog lijeka) s najnižom očekivanomterapijskom dozom [terapijske doze (pojedinog lijeka) u starijih osoba su značajno niže od terapijskih doza (istog lijeka) u osoba srednje životne dobi],
2. postepeno povisivati dozu izabranog lijeka (sukladno kliničkim poboljšanjima) do najniže učinkovite doze [znači: osobu starije životne dobi treba liječiti najnižom dozom na koju je polučen dobar terapijski odgovor],
3. izbjegavati lijekove koji imaju rizik moguće sedacije (povećan rizik pada!),
4. kad god je to moguće – izbjegavati kombinacije lijekova i
5. djelovanje lijeka i moguće nuspojave pratiti redovito i učestalo [češće nego u osoba srednje životne dobi]².

Prva se dva načela mogu jednostavno sažeti u slijedeći kratki naputak (vezano uz primjenu izabranog psihofarmaka) na engleskom jeziku: “START LOW AND GO SLOW”.

LIJEČENJE ANKSIOZNIH SIMPTOMA (KOD OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI, UKLJUČUJUĆI OSOBE S DEMENCIJOM)

Povremena, periodična pojavnost anksioznih simptoma česta je pojava u osoba starije životne dobi, uključujući oboljele od demencije. Benzodiazepini su općenito najčešće propisivani psihofarmaci osobama starije životne dobi u ordinaciji obiteljskog liječnika³. Ukoliko se benzodiazepini propisuju starijim osobama, preporuka je da se propisuju periodično i povremeno. Među brojnim lijekovima u navedenoj skupini, u osoba starije životne dobi prednost treba dati benzodiazepinima s kraćim poluživotom [kao što su: oksazepam ili lorazepam] u odnosu na benzodiazepine sa srednjim, a osobito u odnosu na benzodiazepine s dugim poluživotom koji se mogu akumulirati [poput primjerice diazepama]. Kod primjene benzodiazepina nužan je oprez (!) – u smislu izbjegavanja dugotrajne primjene zbog mogućih rizika poput: poremećaja motorike, rizika pada, amnestičkog sindroma ili mogućnosti zlouporabe.

Kada su anksiozni simptomi udruženi s depresivnim simptomima (vidjeti niže pod: Liječenje depresivnih poremećaja), adekvatno kupiranje obiju skupina simptoma postiže se primjenom odgovarajućeg antidepresiva uz eventualnu (kratkotrajnu i povremenu) istovremenu primjenu benzodiazepina.

LIJEČENJE DEPRESIVNIH POREMEĆAJA U OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI [uključuje: OSOBE STARIJE ŽIVOTNE DOBI S PONAVLJAJUĆOM DEPRESIJOM, OSOBE S ORGANSKOM DEPRESIJOM te OSOBE S DEMENCIJOM (uključujući najčešću, Alzheimerovu) KOJE IMAJU I DEPRESIVNE SIMPTOME]

Kod osoba starije životne dobi s ponavljajućim depresivnim poremećajem, radi se o osobama kod kojih se bolest po prvi puta javila najčešće u mladalačkoj dobi, koje se godinama (pa i desetljećima!) liječe, te kod kojih s obzirom na stariju životnu dob treba voditi računa o određenim specifičnim čimbenicima. Neki od najvažnijih su: promjene dinamike i kinetike lijeka vezane uz  treću životnu dob, dosadašnji tijek i uspješnost liječenja, eventualna istovremena pojavnost drugih (naročito tjelesnih ali i psihičkih) stanja i bolesti, kao i drugi bitni čimbenici.

Kod osoba s organskim depresivnim poremećajem radi se o situaciji javljanja depresivnih simptoma/depresivne epizode s početkom tek u starijoj životnoj dobi.

Osobe s demencijom (uključujući Alzheimerovu bolest) često znaju manifestirati depresivne simptome.

Među brojnim antidepresivima, u osoba starije životne dobi, najčešće se primjenjuju: SIPPS-i (selektivni inhibitori ponovne pohrane sertonina) i tianeptin⁴. Prednosti uzimanja SIPPS-a su: jednostavnost uzimanja (uzimanje u jednoj dozi), povoljniji profil nuspojava u odnosu na starije antidepresive i sigurnost u slučaju predoziranja. Kod primjene SIPPS-a vrijede osnovna načela: primijeniti niže početne doze, polagano titrirati dozu lijeka te liječenje provoditi najnižom djelotvornom dozom. Među najčešće propisivanim SIPPS-ima izdvajamo: escitalopram⁵ (max. doza u starijih osoba=10 mg), citalopram (max. doza=20 mg), sertralin (početna doza=25 mg, optimalna doza=50 mg), fluvoksamin  te paroksetin (ako se propisuje osobama starije životne dobi, potreban je nadzor zbog mogućnosti interakcije s drugim lijekovima). U slučaju izbora tianeptina, dozu treba načelno smanjiti (2×12,5 mg kod starijih osoba, umjesto uobičajeno propisivanih 3×12,5 mg kod osoba srednje životne dobi).

Starije antidepresive (poput tricikličkih i tetracikličkih) načelno ne bi trebalo propisivati osobama starije životne dobi zbog rizika nuspojava.

LIJEČENJE ANTIDEMENTIVIMA U OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI S DEMENCIJOM

U osoba starije životne dobi s dijagnosticiranom demencijom kod Alzhemierove bolesti, osnovu liječenja (liječenje kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja), predstavljaju antidementivi. U hrvatskoj psihijatrijskoj praksi, primijenjuju se dvije skupine antidementiva: inhibitori acetilkolinesteraze: donepezil  i antagonist NMDA receptora, memantin⁶.

LIJEČENJE PSIHOTIČNIH EPIZODA / PSIHOTIČNIH SIMPTOMA PRIDRUŽENIH DEMENCIJI

Pojavnost psihotičnih simptoma u bolesnika s Alzheimerovom bolešću i drugim demencijama je relativno visoka te se kreće između 30-40 % (manifestirano deluzijama i/ili halucinacijama). Lijekovi iz skupine atipičnih antipsihotika češće se primjenjuju u navedenoj indikaciji, ponajprije zbog povoljnijeg profila nuspojava, u odnosu na starije – tipične antipsihotike. Atipični antipsihotici, općenito, dobro kupiraju psihotične simptome, nemir i agitaciju u sklopu psihotičnih epizoda osoba starije životne dobi, ali u slučaju njihove primjene treba voditi računa o potencijalnim rizicima⁷.

Među atipičnim antipsihoticima, često je primjenjivan risperidon (početna doza u starijih osoba=0.5-1 mg, max. doza=2 mg). Primijenjuju se i kvetiapin (početna doza=12.5 mg, max. doza=200 mg), olanzapin⁸ (početna doza=2.5 mg, max. doza=10 mg) , aripiprazol⁹ (početna doza=5-10 mg, max. doza=15-20 mg)  i klozapin (početna doza=12.5 mg, max. doza=100 mg) . Kod primjene atipičnih antipsihotika u osoba starije životne dobi treba voditi računa o svim mogućim rizicima, s posebnim naglaskom na rizik cerebrovaskularnih nuspojava.

Tipični antipsihotici, ukoliko se primijenjuju, zahtjevaju češći nadzor i praćenje nuspojava [s posebnim osvrtom na moguće ekstrapiramidne nuspojave (poput ukočenosti kod hoda, kočenja čeljusti, otežanog gutanja), akatiziju (subjektivan osjećaj nemira – osobito u nogama, uz potrebu da se ustaje i/ili hoda), moguću pojavnost konstipacije i/ili retencije urina te otežano kognitivno funkcioniranje).

LIJEČENJE NESANICE

Nesanica se (bilo kao izolirani simptom, bilo kao sastavnica određenog psihijatrijskog poremećaja) često javlja u osoba starije životne dobi. Za liječenje nesanice kao izoliranog simptoma, primijenjuju se lijekovi skupnog naziva: hipnotici. U osoba starije životne dobi načelno se primijenjuju polovične doze od onih doza koje uobičajeno primijenjujemo u osoba srednje životne dobi. Hipnotici se primijenjuju za kratkotrajno liječenje prolazne nesanice dok bi kod dugotrajne primjene postojali slijedeći rizici: moguća ovisnost, smanjenje djelovanja i „rebound“ nesanica kod ukidanja hipnotika. Među najčešće propisivanima izdvajamo dva hipnotika: nitrazepam (5 mg)  i zolpidem (5-10 mg), iako se primijenjuju i zaleplon, flurazepam¹⁰ te (ponekad) niske doze sedativnih antipsihotika.

Zaključno se može konstatirati da propisivanje psihofarmaka osobama starije životne dobi iziskuje veliko znanje i značajno umijeće iskusnog kliničara koji će, vodeći računa o svim bitnim čimbenicima koji utječu na ishod terapijskog odgovora, donijeti najbolju terapijsku odluku za svakog pojedinog bolesnika.

Literatura

1. Barkhof F, Fox NC, Bastos_leite AJ, Sheltens P. Neuroimaging in dementia. Berlin: Springer; 2011.
2. The Bethlem and Maudsley NHS Trust 2001 Prescribing Guidelines. 6th edition. Martin Dunitz, 2001.
3. World Health Organization. Division of mental health and prevention of substance abuse. Psychiatry of the elderly. A consensus statement. Geneva, 1996.
4. Jeon HJ, Woo JM, Lee SH, Kim EJ, Chung S, Fava M, et al. Improvement in subjective andobjective neurocognitive functions in patients with major depressive disorder: a 12-week, multicenter, randomized trial of tianeptine versus escitalopram, the CAMPION study. J Clin Psychopharmacol 2014;34:218-25.
5. Thase ME, Larsen KG, Reines E, Kennedy SH. The cardiovascular safety profile of escitalopram. Eur Neuropsychopharmacol 2013;23:1391-400.
6. Mimica N, Presecki P. Current treatment options for people with Alzhemier’s disease in Croatia. Chem Biol Interact 2010;187:409-10.
7. Gareri P, De Fazio P, Manfredi VG, De Sarro G. Use and safety of antipsychotics in behavioral disorders in elderly people with dementia. J Clin Psychopharmacol 2014;34:109-23.
8. Chiabrando G, Bianchi S, Poluzzi E, Montanaro N, Scanavacca P. Profile of atypical-antipsychotics use in patients affected by dementia in th University Hospital of Ferrara. Eur J Pharmacol 2010;66:661-9.
9. De Deyn PP, Drenth AF, Kremer BP, Oude Voshaar RC, Van Dam D. Aripiprazole in the treatment of Alzheimer’s disease. Expert Opin Pharmacother 2013;14:459-74.
10. Montgomery P, Lilly J. Insomnia in the elderly. Clin Evid (Online) 2007 Oct 1;2007. Pii:2302.