Peptički ulkus (vrijed, čir) je ograničeno oštećenje sluznice koje prodire kroz mišićni sloj stijenke i zarasta ožiljkom, a može nastati u svim dijelovima probavnog sustava gdje postoji aktivnost želučane kiseline i pepsina.

Ulkusna bolest

Peptički ulkus (vrijed, čir) je ograničeno oštećenje sluznice koje prodire kroz mišićni sloj stijenke i zarasta ožiljkom, a može nastati u svim dijelovima probavnog sustava gdje postoji aktivnost želučane kiseline i pepsina, odnosno u jednjaku,želucu, dvanaesniku i početnom dijelu tankog crijeva. Procjenjuje se da 10 % populacije Zapadnog svijeta razvije ulkusnu bolest za vrijeme svog života. Bolest se najčešće javlja u gornjem dijelu probavnog trakta, u želucu ili dvanaesniku. Do bolesti dolazi kada se vlastiti obrambeni mehanizmi sluznice ne uspijevaju oduprijeti agresivnim čimbenicima važnim za nastanak ulkusa. Dva najčešća uzroka ulkusne bolesti su Helicobacter pylori i nesteroidni antireumatici.

Uzroci ulkusne bolesti

Ulkusnu bolest uzrokuje više čimbenika, ali  je ključni trenutak u njenom nastanku neravnoteža između obrambenih i agresivnih čimbenika koji djeluju u lumenu probavnog trakta. Želučani sok sadrži mnoge tvari od koji su neke agresivne, kao klorovodična kiselina i enzim pepsin, neophodne za razradnju hrane. Gornji dio probavnog sustava često je dodatno izložen štetnim čimbenicima koji mogu uzrokovati ozljedu sluznice kao što su alkohol, nesteroidni protuupalni lijekovi ( lijekovi protiv bolova ) , infekcija s Helicobacter pylori i oslabljena cirkulacija. Svaki segment probavnog sustava razvio je specifične obrambene mehanizme u svrhu održavanja integriteta sluznice i zaštite od ozljeda.

Želučana sluznica je građena od specijaliziranih stanica koje su tako međusobno povezane da sprječavaju prodiranje kiseline u sluznicu, a uz veliku regenerativnu sposobnost ( sposobnost obnavljanja ) luče i bikarbonate koji neutraliziraju djelovanje želučane kiseline na samu sluznicu. U obrani sluznice važno je i stvaranje raznih citoprotektivnih prostaglandina ( tvari koje služe obrani sluznice ) za čiji je nastanak nužna dobra pokrvljenost želučane sluznice.

To je jedan od mehanizama kojima se  objašnjava nastanak ulkusa u stanjima šoka, hipoksije i stresa, te u starijih osoba s razvijenom aterosklerozom, odnosno u svim stanjima u kojima je opskrba želuca krvlju i kisikom smanjena.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i salicilati , koji su zbog svojih dobrih protuupalnih i analgetskih svojstava dugi niz godina u uporabi , oštećuju sluznicu probavnog sustava putem supresije ( smanjivanja ) lučenja prostaglandina. Oko 10 % ljudi koji kontinuirano uzimaju acetilsalicilnu kiselinu u uobičajenim dozama , i čak do 20 % onih koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove dobije ulkus. Otkriće bakterije Helicobacter pylori ranih 80- godina XX stoljeća predstavlja jedno od najznačajnijih otkrića u povijesti ulkusne bolesti što potvrđuje i dodjela Nobelove nagrade Warrenu i Marhsallu 2005.g za rad na tom polju.Infekcija s Helicobacter pylori je česta u općoj populaciji , a vjerojatnost obolijevanja od ulkusne bolesti je 10 puta veća u ljudi koji su inficirani u odnosu na zdravu populaciju. Helicobacter pylori povećava lučenje kiseline i smanjuje obrambenu sposobnost sluznice želuca i dvanaesnika.

Dokazano je da 80 % bolesnika koji imaju ulkus dvanaesnika i oko 60 % bolesnika sa želučanim ulkusom inficirani s bakterijom Helicobacter pylori. Ulkusi se češće javljaju u bolesnika s drugim kroničnim bolestima ( ciroza jetre , kronična plućna bolest , kronično zatajenje bubrega , pušači ).

Genetski i čimbenici okoliša važni su element u razvoju bolesti.Emocionalni stres doprinosi bitno ponovnoj pojavi ulkusne bolesti , ali nikada nije sam za sebe uzrok za njen nastanak.Pušanje je zasigurno rizični čimbenik za razvoj ulkusa, kao i unos alkohola , kave , čaja i gaziranih pića.Ovdje se mora kazati da je mit o ulkusnoj dijeti neutemeljen. Dijeta je iskustvena i svaki je bolesnik individualno prilagođava sebi.

Simptomi ulkusne bolesti

Bolesnici s ulkusnom bolešću najčešće se prezentiraju širokom lepezom simptoma. Mogu biti potpuno bez simptoma , ili što je manje uobičajeno mogu razviti po život opasne komplikacije, kao što je perforacija ulkusa ili krvarenje.

Glavni simptomi ulkusne bolesti su:

• bol u žličici,
• nadimanje,
• brzi osjećaj sitosti nakon uzimanja hrane,
• gubitak apetita,
• mučnina,
• povraćanje te
• krvarenje ( crna stolica i anemija).

Ovdje se mora istaknuti da se slični simptomi mogu susresti i kod drugih bolesti okolnih organa , kao što je sindrom iritabilnog kolona , neulkusna dispepsija , kolelitijaza. S druge strane postoji  preklapanje simptoma , tako da se iscrpnim razgovorom s liječnikom mogu iskristalizirati takozvani tipični simptomi vezani za ulkus dvanaesnika , kao što je žgaravica i probadajuća bol u žličici.Simptomi se najčešće javljaju dva do pet sati nakon obroka , odnosno na tašte , te noću između 23 h i 02 h. kada je sekrecija kiseline u želucu najjača.

Bolovi kod želučanog ulkusa se javljaju ranije nakon obroka , kod nekih bivaju i isprovocirani obrokom , tako da su gubitak apetita i tjelesne mase česti simptomi.Uspkos tome mnogi bolesnici koji zahtijevaju bolničko liječenje zbog po život opasnih komplikacija ulkusne bolesti kao što su krvarenje ili perforacija , nisu imali prethodne tipične simptome.To se najčešće viđa kod starijih bolesnika koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove koji mogu maskirati bolove.

Komplikacije ulkusne bolesti

Najčešće komplikacije su krvarenje i perforacija ( kada nastane duboki ulkus koji probije sve slojeve zida želuca ili dvanaesnika , tako da nastane rupa u crijevu ). Krvarenje se najčešće prepoznaje  po ubrzanom pulsu , padu tlaka i crnoj stolici. Većinu krvarenja iz ulkusa možemo zbrinuti endoskopski. Krvarenje zaustavljamo ubrizgavanjem sklerozansa  ili adrenalina u okolinu krvne žile , injekcijom specijalnih vrsta“ ljepila „, toplinskim sredstvima, laserom ili jednostavno postavljanjem „kvačica“ na krvareću krvnu žilu.Samo 2 – 5 % bolesnika zahtijeva bolničko zbrinjavanje.Perforacija ulkusa se prezentira naglim pojačanjem bolova u trbuhu i rješava se kirurški.

Rana sitost ili uporno povraćanje mogu značiti opstrukciju u prolazu hrane iz želuca dvanaesnik , a iznenadni nastanak izuzetno jakih bolova može predstavljati širenje ulkusa i njegovo prodiranje kroz želučanu stijenku ili stijenku dvanaesnika u trbušnu šupljinu ili prema drugim organima.

Iako postoji trend smanjenja učestalosti nekomplicirane ulkusne bolesti , potreba za hospitalizacijom u slučajevima komplikacija ( najčešće krvarenje i perforacija ) se , nažalost , ne smanjuje u zadnjih nekoliko desetljeća.

Dijagnoza ulkusne bolesti

Nakon uvođenja gastroskopa u široku kliničku praksu endoskopija je postala najvažnija metoda u dijagnostici , a u nekim slučajevima i u liječenju ulkusne bolesti. Gastroskop je endoskopsi aparat koji se sastoji od uske gumene cijevi s optikom na vrhu koja se uvodi kroz usta u želudac i kroz koju je moguće direktno pregledavati sluznicu jednjaka , želuca i dvanaesnika , uzimati uzorke tkiva za histološku analizu i otkrivanje prisustva Helicobacter pylori , a po potrebi i intervenirati u slučaju krvarenja.Ulkusi se endoskopski vide kao“ rupe“ u sluznici koje mogu biti različitog oblika , dubine i veličine , najčešće okrugle ili ovalne , od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara u promjeru.

Jasno je da je nemoguće gastroskopirati sve bolesnike sa simptomima ulkusne bolesti , tako da se katkad inicijalno može učinit testiranje na infekciju Helicobacterom pylori ( putem krvi , stolice ili izdisajnog testa ) , kod bolesnika s tipičnim simptomima , bez značajne anemije ili gubitka na tjelesnoj težini.  Pozitivne  bolesnike treba liječiti po standardnim preporukama  , te u slučaju ponovnog javljanja simptoma svakako raditi endoskopski pregled , a ne ponovno testiranje na Helicobacter pylori.

Liječenje ulkusne bolesti

Otkriće veze između infekcije s Helicobacter pylori i ulkusne bolesti dovela je do revolucije u njenom liječenju.Rješavanje infekcije ne samoda liječi ulkus nego i sprječava  njegovo ponovno javljanje.Kada se utvrdi ulkusna bolest , odmah se započinje  lijčenje tzv.antisekretornim lijekovima koji smanjuju lučenje želučane kiseline.Radi se o antagonistima H2 receptora ( ranitidin , famotidin ) i potentnijim ( djelotvornijim ) inhibitorima protonske pumpe ( omeprezol , pantoprazol , lansoprazol , esomeprezol ) koji se prosječno uzimaju 4 – 8 tjedana.

Kod bolesnika kod kojih se dokaže infakcija s Helicobacter pylori provodi se njena eradikacija trojnom terapijom koja se sastoji od dva različita antibiotika i jednim inhibitorom protonske pumpe koji se uzimaju kontinuirano kroz 7 – 14 dana.U svakom slučaju potrebno je eliminirati i sve dodatne čimbenike i navike koji doprinose pojavi ulkusa , poglavito uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova i acetilsalicilne kiseline. Dijetetske mjere , posebice u aktivnoj fazi bolesti , mogu pomoći u cijeljenju ulkusa , a svakako treba izbjegavati crnu kavu, alkohol i jake začine budući da povečavaju lučenje kiseline.

Inhibitori protonske pumpe

Inhibitori protonske pumpe jesu lijekovi za liječenje peptičkih bolesti kao što su gastritis , peptički ulkus i GERB.

Mehanizam djelovanja

Iako su H2 blokatori umnogome poboljšali liječenje ulkusnih bolesti bilo je jasno da oni ne mogu najučinkovitije  riješiti problem hipersekrecije HCl u želučanom soku.Naime , histamin nije jedini podražaj na lučenje HCl.Postoji više načina poticanja želučane sekrecije.Međutim , samo je jedan način lučenja HCl u lumen želuca i to preko protonske pumpe.U pitanju je transmembranski kotransporter na unutrašnjoj površini parijetalne stanice i okrenut je prema lumenu želuca. U enzimskom smislu to je ATP – aza ( troši ATP ), a glavna mu je svrha aktivni transport H + iona u lumen stanice i to nasuprot gradijentu koncentacije.Umjesto njegovog pozitivnog naboja ulazi kalijev ion koji kompenzira naboj.Zato se taj transporter naziva još i H+/K+ – ATP-aza.Kalij se poslije prebacuje zajedno sa kloridnim ionom natrag u lumen želuca tj. on samo cirkulira.Konačni neto rezultat je izlazak H+ i Cl u lumen želuca, odnosno lučenje HCl.Ukoliko bi blokirali taj ključni protein nikakav podražaj ne bi mogao rezultirati lučenjem HCl.HCl nema alternativnog izlaza!Inhibitori protonske pumpe,

omeprazol , pantoprazol , lanzoprazol i esmoprazol , blokiraju taj sustav ireverzibilno što znači da jednom blokirani enzim više ne može odblokirati.Da bi ponovno mogla lučiti HCl parijetalna stanica mora sintetizirati novu protonsku pumpu.A za to treba vremena.Stoga je jasno da će takvi lijekovi biti vrlo uspješni za liječenje svih bolesti gdje je hipersekrecija želučane sluznice problem. Trenutno su inhibitori protonske pumpe najbolje  rješenje peptičkih bolesti poput gastritisa i ulkusa na želucu ili dvanaesniku.