Reumatodni artritis (RA) je kronična autoimunosna upalna bolest nepoznata uzroka koja zahvaća više organskih sustava. Karakteristično za RA je perzistirajući sinovitis koji najčešće simetrično zahvaća periferne zglobove, osobito šake i stopala. Upala uzrokuje destrukciju hrskavice i kasnije koštane erozije, što je glavna karakteristika bolesti. U nekih ljudi RA također može zahvatiti druge organske sustave uključujući kožu, oči, pluća, srce i krvne žile. Tijek bolesti je varijabilan, od blagog oligoartritisa (≤ 4 zgloba) do teško progresivnog poliartritisa (>5 zglobova) s teškim oštećenjem. Prevalencija se kreće od 1 do 3%, a žene obolijevaju od 2 do 4 puta češće nego muškarci. Etiologija bolesti nije poznata, no u nastanku bolesti sudjeluju brojni čimbenici među kojima su najznačajniji nasljeđe i genetika (povezanost s HLA DR4) te okolišni (pušenje duhana) i hormonalni utjecaji.

Klinička slika

Simptomi bolesti RA u oko 80% pacijenata počinju postupno, a klinički postane očita nakon neke blaže infekcije, porođaja ili tjelesne/psihičke traume. Rijetko RA započinje naglo, pojavom otekline jednog ili više zglobova uz poremećaj općeg stanja. Obično se u početku bolesnik „loše osjeća“, umara se, znoji se, gubi apetit te mršavi i može imati vrućicu. Potom se pojavljuje jutarnja ukočenost zglobova (osobito šaka) koja popušta nakon razgibavanja. Razlog jutarnje zakočenosti je edem zglobne čahure i periartikularnih tkiva šaka i stopala. Bol je u početku slaba pa se osjeća samo kod pritiska ili pokreta (Gaenslenov znak-osobito kod rukovanja), a s vremenom postaje jača pa postoji spontano i u mirovanju. Nakon toga pojavljuje se objektivni znak artritisa, oteklina zgloba. Također će najčešće prvo nateknuti zglobovi šaka i stopala, a vrlo često su nateknuća simetričnana istim zglobovima na istim okrajinama. Otekline su vretenaste i na opip fluktuiraju jer ih čini izljev u zglobu. Osim simetrije, na šakama je karakterističan raspored artritisa, otečeni su metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni zglobovi, dok su distalni interfalangealni zglobovi obično pošteđeni. Artritis se zatim širi centripetalno po udovima. Najčešće zahvaćeni zglobovi jesu šake (prsti i ručni zglobovi), stopala (prsti i gležnjevi), koljena i laktovi. Ramena i kukovi obično budu zahvaćeni poslije, a mogu biti i zahvaćeni i drugi zglobovi kao akromioklavikularni ili temporomandibularni zglob pa pacijent ima poteškoća s žvakanjem, sternomioklavikularni i zglobovi grkljana pa se javlja promuklost; između slušnih kostiju što uzrokuje nagluhost; intervertebralni zglobovi cervikalnih kralježaka što može dovesti do pomaka trupova kralježaka i kasnijeg nastanka ankiloze.

Razvojem neliječenog poliartritisa nastaju teške, ali i karakteristične deformacije na zglobovima. Progresijom bolesti u području ručnog zgloba može doći do zakretanja šake prema radijalno, a budući da su prsti u ulnarnoj devijaciji, cijela šaka poprima izgled slova Z. Na 2. do 5. prstu može se razviti jaka fleksija proksimalnog, a hiperekstenzija distalnog interfalangealnog zgloba (deformacija poput „rupice za gumb“) ili obratno („labuđi vrat“). U području glavice ulne često se razvije tenosinovitis ekstenzornih tetiva 4. i 5. prsta i granulacijsko tkivo iz tetivne ovojnice nagriza tetivu, a s donje strane se mehanički tare o rub glavice i stiloidnog nastavka ulne, što može dovesti do rupture tetive i nemogućnosti ekstenzije 4. i 5. prsta. Laktovi se mogu flektirati zbog kontraktura. Ramena također bivaju zahvaćena u kasnijem stadiju i na njima nastaje adukcijska kontraktura. Na stopalima nastaju slične deformacije kao i na šakama, prsti razvijaju fibularnu devijaciju, a može nastati haluks valgus. Gležnjevi isto natiču i postaju slabo gibljivi. Koljena su često zahvaćena obilnim izljevom i bujanjem zglobne čahure te su podložna fleksijskoj kontrakturi, a na dorzalnoj strani u poplitealnoj jami može nastati Bakerova cista, koja može rupturirati i izliti sadržaj po potkoljenici koja postane nateknuta i bolna. Najuočljivije vanzglobne promjene su one na koži (prezentiraju se u obliku čvorića u 20% pacijenata), zatim se može javiti vaskulitis malih krvnih žila, perikarditis (manifestira se zatajenjem desnog srca), pleuritis, episkleritis, mononeuritis.

Rana dijagnoza je nužna za uspješno liječenje RA jer ishod liječenja izravno ovisi o anatomskom stadiju tijekom kojeg je započeta terapija. Pokazatelji kliničke aktivnosti su opće bolesnikovo stanje, broj bolnih i otečenih zglobova (DAS28), kontrakture i deformacije zglobova, trajanje jutarnje ukočenosti te ekstraartikularne manifestacije. U laboratorijskoj obradi nužni su svi rutinski, hematološki i biokemijski parametri. U diferencijalnoj krvnoj slici se vide povišeni neutrofili i trombociti u aktivnom RA uz normocitnu normokromnu anemiju kronične bolesti. U elektroforezi se može vidjeti hipoalbuminemija s povećanom globulinskom frakcijom i slikom poliklonske hipergamaglobulinemije. Sedimentacija eritrocita i CRP pokazatelji su aktivnosti upalnog procesa. Oko 10% pacijenata ima normalnu vrijednost sedimentacije eritrocita, ostali povišenu te povišen CRP, naročito u aktivnoj bolesti. Reumatodni faktor (RF) i anticitrulinska aprotutijela (anti-CCP) su vrlo specifični serološki parametri. RF je pozitivan i u 1-5 % zdravih ljudi i u drugih bolesti s hipergamaglobulinemijom, dok anti-CCP imaju visoku senzitivnost (60- 70%) i specifičnost (95%) te se smatraju zlatnim standardom u dijagnozi RA. Također treba učiniti i ANA protutijela, jer se SLE može prezentirati simetričnim poliartritisom. Slikovne pretrage za dijagnozu su rentgen šaka i stopala gdje se vidi oteknuće mekih tkiva i stanjenje zglobnog prostora te erozije u kasnijoj fazi. Radiološka oštećenja velikih zglobova se najbolje vide u laktu, ramenu i koljenu. Koristi se još ultrazvuk za prikaz struktura mekih tkiva, tekućih kolekcija i integriteta mišića i tetiva. MRI i CT se također mogu koristiti za dijagnozu i utvđivanje progresije bolesti. Dijagnoza se postavlja prema revidiranim klasifikacijskim kriterijima Američkog reumatološkog društva (2010.godine ACR/EULAR). Za procjenu funkcionalnog ishoda u RA posebno su nam važni sljedeći upitnici: VAS (procjena boli), HAQ (health assessment questionnaire), DAS28 (procjeni upalne aktivnosti), RAQol (recently quality of life).

Liječenje

Što je ranija dijagnoza RA i raniji početak liječenja, to je bolji ishod za pacijenta. Cilj liječenje je brza kontrola bolova, supresija upale i održavanje funkcionalnog statusa. U svim oblicima artritisa preporučuju se fizikalni oblici liječenja kao hladni oblozi ili udlage da se spriječi mehanička iritacija. Iako nema dokaza za efikasnost te mjere se preporučuju zbog nedostatka nuspojava. Preporuča se fizikalna terapija i općenito jačanje muskulature. Farmakološko liječenje uključuje lijekove koji djeluju na bol i protupalno: nesteroidne antireumatike (NSAR), analgetici i glukokortikoidi te lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (DMARD), biološki lijekovi te ciljane sintetske molekule.

Svi klasični NSAR (neselektivni inhibitori ciklooksigenaze COX-2 i COX-1: acetilsalicilna, indometacin, diklofenak, ibuprofen, naproxen) i koksibi (selektivni inhibitori COX-2) imaju podjednak terapijski učinak. Osnovno načelo kod primjene NSAR je dati u najmanjoj dozi i u najkraćem vremenu zbog nuspojava (gastroduodenalne lezije, akutno zatajenje bubrega). Ako se ne postigne terapijski učinak kroz 2 tjedna, terapija se mijenja. Puna doza indicirana je kada se želi postići protuupalni učinak, dok se za analgeziju mogu propisati prema potrebi.

Glukokortikoidi (prednizon) imaju protuupalno djelovanje, indicirani su kao premosna terapija u intervalu dok ne počne djelovati DMARD (rana faza) te u egzacerbaciji bolesti (ne duže od 6 mjeseci). Nuspojave su u obliku osteoporoze, miopatije, atrofije kože, trunkalnog adipoziteta, gastritisa, povećanog rizika od infekcija, porast glukoze.

Uz kroničnu primjenu GK indicirana je prevencija ijatrogene osteoporoze kalcijem i vitaminom D bez obzira na spol i životnu dob bolesnika. U skupinuDMARD-ova (bolest modificirajući lijekovi) ubrajaju se metotreksat, sulfasalazin, leflunomid (Arava), biološki lijekovi i ciljani sintetski lijekovi. Metotreksat je zlatni standard farmakoterapije RA.

Prema smjernicama liječenje bi trebalo započeti s metotreksatom (25 mg tjedno) u oralnom ili supkutanom obliku uz kratkotrajnu primjenu glukokortikoida i brzo sniženje doze. Može izazvati leukopeniju, anemiju i trombocitopeniju, dispepsiju, teratogen je i hepatotoksičan te se uzima s folnom kiselinom.

Sulfasalazin se primjenjuje u ranom i blažem obliku RA, a često je dio kombinacije s metotreksatom i hidroksiklorokinom.

Antimalarici, klorokin i hidroksiklorokin indicirani su u blagom obliku RA kao monoterapija ili u slučaju preklapanja s vaskulitisima, ali treba paziti na retinotoksičnost. Biološki lijekovi su indicirani u bolesnika u kojih je ustanovljena visoka aktivnost bolesti (DAS28 ≥ 5,1 ili DAS28 ≥ 3,2 uz 4 otečena i 4 bolna zgloba bilo koje lokalizacije). Prije nego što se započne terapija biološkim lijekovima, potrebno je provesti liječenje s najmanje 2 DMARD-a u punoj dozi (ili maksimalno podnošljivoj dozi), jedan od njih mora biti metotreksat, i to u trajanju od ukupno 6 mjeseci. Biološkim DMARD-ovima pripadaju blokatori TNF-α (infliksimab, adalimumab, golimumab), inhibitori IL-6 (tocilizumab), blokatori CD-20 limfocita (rituksimab), a ciljanim sinteskim DMARD-ovima inhibori Janus kinaze. Klinički efekt se vidi nakon nekoliko tjedana od uzimanja lijeka. Terapija je uspješnija u kombinaciji s metotreksatom nego kao monoterapija. Nuspojave su infekcija, reaktivacija ili de novo infekcija tuberkulozom, povećan rizik od malignih novotvorina i lijekom induciran lupus.