Reumatoidni artritis

Reumatodni artritis (RA) je kronična autoimunosna upalna bolest nepoznata uzroka koja zahvaća više organskih sustava. Karakteristično za RA je perzistirajući sinovitis koji najčešće simetrično zahvaća periferne zglobove, osobito šake i stopala. Upala uzrokuje destrukciju hrskavice i kasnije koštane erozije, što je glavna karakteristika bolesti. U nekih ljudi RA također može zahvatiti druge organske sustave uključujući kožu, oči, pluća, srce i krvne žile. Tijek bolesti je varijabilan, od blagog oligoartritisa (≤ 4 zgloba) do teško progresivnog poliartritisa (>5 zglobova) s teškim oštećenjem. Prevalencija se kreće od 1 do 3%, a žene obolijevaju od 2 do 4 puta češće nego muškarci. Etiologija bolesti nije poznata, no u nastanku bolesti sudjeluju brojni čimbenici među kojima su najznačajniji nasljeđe i genetika (povezanost s HLA DR4) te okolišni (pušenje duhana) i hormonalni utjecaji.

Klinička slika

Simptomi bolesti RA u oko 80% pacijenata počinju postupno, a klinički postane očita nakon neke blaže infekcije, porođaja ili tjelesne/psihičke traume. Rijetko RA započinje naglo, pojavom otekline jednog ili više zglobova uz poremećaj općeg stanja. Obično se u početku bolesnik „loše osjeća“, umara se, znoji se, gubi apetit te mršavi i može imati vrućicu. Potom se pojavljuje jutarnja ukočenost zglobova (osobito šaka) koja popušta nakon razgibavanja. Razlog jutarnje zakočenosti je edem zglobne čahure i periartikularnih tkiva šaka i stopala. Bol je u početku slaba pa se osjeća samo kod pritiska ili pokreta (Gaenslenov znak-osobito kod rukovanja), a s vremenom postaje jača pa postoji spontano i u mirovanju. Nakon toga pojavljuje se objektivni znak artritisa, oteklina zgloba. Također će najčešće prvo nateknuti zglobovi šaka i stopala, a vrlo često su nateknuća simetričnana istim zglobovima na istim okrajinama. Otekline su vretenaste i na opip fluktuiraju jer ih čini izljev u zglobu. Osim simetrije, na šakama je karakterističan raspored artritisa, otečeni su metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni zglobovi, dok su distalni interfalangealni zglobovi obično pošteđeni. Artritis se zatim širi centripetalno po udovima. Najčešće zahvaćeni zglobovi jesu šake (prsti i ručni zglobovi), stopala (prsti i gležnjevi), koljena i laktovi. Ramena i kukovi obično budu zahvaćeni poslije, a mogu biti i zahvaćeni i drugi zglobovi kao akromioklavikularni ili temporomandibularni zglob pa pacijent ima poteškoća s žvakanjem, sternomioklavikularni i zglobovi grkljana pa se javlja promuklost; između slušnih kostiju što uzrokuje nagluhost; intervertebralni zglobovi cervikalnih kralježaka što može dovesti do pomaka trupova kralježaka i kasnijeg nastanka ankiloze.

Razvojem neliječenog poliartritisa nastaju teške, ali i karakteristične deformacije na zglobovima. Progresijom bolesti u području ručnog zgloba može doći do zakretanja šake prema radijalno, a budući da su prsti u ulnarnoj devijaciji, cijela šaka poprima izgled slova Z. Na 2. do 5. prstu može se razviti jaka fleksija proksimalnog, a hiperekstenzija distalnog interfalangealnog zgloba (deformacija poput „rupice za gumb“) ili obratno („labuđi vrat“). U području glavice ulne često se razvije tenosinovitis ekstenzornih tetiva 4. i 5. prsta i granulacijsko tkivo iz tetivne ovojnice nagriza tetivu, a s donje strane se mehanički tare o rub glavice i stiloidnog nastavka ulne, što može dovesti do rupture tetive i nemogućnosti ekstenzije 4. i 5. prsta. Laktovi se mogu flektirati zbog kontraktura. Ramena također bivaju zahvaćena u kasnijem stadiju i na njima nastaje adukcijska kontraktura. Na stopalima nastaju slične deformacije kao i na šakama, prsti razvijaju fibularnu devijaciju, a može nastati haluks valgus. Gležnjevi isto natiču i postaju slabo gibljivi. Koljena su često zahvaćena obilnim izljevom i bujanjem zglobne čahure te su podložna fleksijskoj kontrakturi, a na dorzalnoj strani u poplitealnoj jami može nastati Bakerova cista, koja može rupturirati i izliti sadržaj po potkoljenici koja postane nateknuta i bolna. Najuočljivije vanzglobne promjene su one na koži (prezentiraju se u obliku čvorića u 20% pacijenata), zatim se može javiti vaskulitis malih krvnih žila, perikarditis (manifestira se zatajenjem desnog srca), pleuritis, episkleritis, mononeuritis.

Rana dijagnoza je nužna za uspješno liječenje RA jer ishod liječenja izravno ovisi o anatomskom stadiju tijekom kojeg je započeta terapija. Pokazatelji kliničke aktivnosti su opće bolesnikovo stanje, broj bolnih i otečenih zglobova (DAS28), kontrakture i deformacije zglobova, trajanje jutarnje ukočenosti te ekstraartikularne manifestacije. U laboratorijskoj obradi nužni su svi rutinski, hematološki i biokemijski parametri. U diferencijalnoj krvnoj slici se vide povišeni neutrofili i trombociti u aktivnom RA uz normocitnu normokromnu anemiju kronične bolesti. U elektroforezi se može vidjeti hipoalbuminemija s povećanom globulinskom frakcijom i slikom poliklonske hipergamaglobulinemije. Sedimentacija eritrocita i CRP pokazatelji su aktivnosti upalnog procesa. Oko 10% pacijenata ima normalnu vrijednost sedimentacije eritrocita, ostali povišenu te povišen CRP, naročito u aktivnoj bolesti. Reumatodni faktor (RF) i anticitrulinska aprotutijela (anti-CCP) su vrlo specifični serološki parametri. RF je pozitivan i u 1-5 % zdravih ljudi i u drugih bolesti s hipergamaglobulinemijom, dok anti-CCP imaju visoku senzitivnost (60- 70%) i specifičnost (95%) te se smatraju zlatnim standardom u dijagnozi RA. Također treba učiniti i ANA protutijela, jer se SLE može prezentirati simetričnim poliartritisom. Slikovne pretrage za dijagnozu su rentgen šaka i stopala gdje se vidi oteknuće mekih tkiva i stanjenje zglobnog prostora te erozije u kasnijoj fazi. Radiološka oštećenja velikih zglobova se najbolje vide u laktu, ramenu i koljenu. Koristi se još ultrazvuk za prikaz struktura mekih tkiva, tekućih kolekcija i integriteta mišića i tetiva. MRI i CT se također mogu koristiti za dijagnozu i utvđivanje progresije bolesti. Dijagnoza se postavlja prema revidiranim klasifikacijskim kriterijima Američkog reumatološkog društva (2010.godine ACR/EULAR). Za procjenu funkcionalnog ishoda u RA posebno su nam važni sljedeći upitnici: VAS (procjena boli), HAQ (health assessment questionnaire), DAS28 (procjeni upalne aktivnosti), RAQol (recently quality of life).

Liječenje

Što je ranija dijagnoza RA i raniji početak liječenja, to je bolji ishod za pacijenta. Cilj liječenje je brza kontrola bolova, supresija upale i održavanje funkcionalnog statusa. U svim oblicima artritisa preporučuju se fizikalni oblici liječenja kao hladni oblozi ili udlage da se spriječi mehanička iritacija. Iako nema dokaza za efikasnost te mjere se preporučuju zbog nedostatka nuspojava. Preporuča se fizikalna terapija i općenito jačanje muskulature. Farmakološko liječenje uključuje lijekove koji djeluju na bol i protupalno: nesteroidne antireumatike (NSAR), analgetici i glukokortikoidi te lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (DMARD), biološki lijekovi te ciljane sintetske molekule.

Svi klasični NSAR (neselektivni inhibitori ciklooksigenaze COX-2 i COX-1: acetilsalicilna, indometacin, diklofenak, ibuprofen, naproxen) i koksibi (selektivni inhibitori COX-2) imaju podjednak terapijski učinak. Osnovno načelo kod primjene NSAR je dati u najmanjoj dozi i u najkraćem vremenu zbog nuspojava (gastroduodenalne lezije, akutno zatajenje bubrega). Ako se ne postigne terapijski učinak kroz 2 tjedna, terapija se mijenja. Puna doza indicirana je kada se želi postići protuupalni učinak, dok se za analgeziju mogu propisati prema potrebi.

Glukokortikoidi (prednizon) imaju protuupalno djelovanje, indicirani su kao premosna terapija u intervalu dok ne počne djelovati DMARD (rana faza) te u egzacerbaciji bolesti (ne duže od 6 mjeseci). Nuspojave su u obliku osteoporoze, miopatije, atrofije kože, trunkalnog adipoziteta, gastritisa, povećanog rizika od infekcija, porast glukoze.

Uz kroničnu primjenu GK indicirana je prevencija ijatrogene osteoporoze kalcijem i vitaminom D bez obzira na spol i životnu dob bolesnika. U skupinuDMARD-ova (bolest modificirajući lijekovi) ubrajaju se metotreksat, sulfasalazin, leflunomid (Arava), biološki lijekovi i ciljani sintetski lijekovi. Metotreksat je zlatni standard farmakoterapije RA.

Prema smjernicama liječenje bi trebalo započeti s metotreksatom (25 mg tjedno) u oralnom ili supkutanom obliku uz kratkotrajnu primjenu glukokortikoida i brzo sniženje doze. Može izazvati leukopeniju, anemiju i trombocitopeniju, dispepsiju, teratogen je i hepatotoksičan te se uzima s folnom kiselinom.

Sulfasalazin se primjenjuje u ranom i blažem obliku RA, a često je dio kombinacije s metotreksatom i hidroksiklorokinom.

Antimalarici, klorokin i hidroksiklorokin indicirani su u blagom obliku RA kao monoterapija ili u slučaju preklapanja s vaskulitisima, ali treba paziti na retinotoksičnost. Biološki lijekovi su indicirani u bolesnika u kojih je ustanovljena visoka aktivnost bolesti (DAS28 ≥ 5,1 ili DAS28 ≥ 3,2 uz 4 otečena i 4 bolna zgloba bilo koje lokalizacije). Prije nego što se započne terapija biološkim lijekovima, potrebno je provesti liječenje s najmanje 2 DMARD-a u punoj dozi (ili maksimalno podnošljivoj dozi), jedan od njih mora biti metotreksat, i to u trajanju od ukupno 6 mjeseci. Biološkim DMARD-ovima pripadaju blokatori TNF-α (infliksimab, adalimumab, golimumab), inhibitori IL-6 (tocilizumab), blokatori CD-20 limfocita (rituksimab), a ciljanim sinteskim DMARD-ovima inhibori Janus kinaze. Klinički efekt se vidi nakon nekoliko tjedana od uzimanja lijeka. Terapija je uspješnija u kombinaciji s metotreksatom nego kao monoterapija. Nuspojave su infekcija, reaktivacija ili de novo infekcija tuberkulozom, povećan rizik od malignih novotvorina i lijekom induciran lupus.

Imate pitanje vezano za zdravlje?

Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Povezane teme

MR sakroilijalnih zglobova

Bolovi u sakroilijakalnim zglobovima – kome se obratiti

Alergijski rinitis

Dobrim bakterijama protiv alergijskog rinitisa

Svake godine dolaskom toplijeg vremena aktualnom temom postaju alergijske bolesti gornjeg dišnog sustava, među kojima se najčešće ističe alergijski rinitis. Što je alergijski rinitis? Alergijski rinitis je upalna bolest nosne sluznice koja nastaje zbog pretjerane osjetljivosti na neke tvari iz okoliša s kojima u dodir dolazimo putem dišnog sustava, zrakom, odnosno, udisanjem. Prepoznajemo ga po […]

Antibiotik

Gangrena fournier

Pod ovim nazivom krije se urgentna urološka bolest koja zahtijeva promptnu kiruršku i medikamentoznu terapiju. Riječ je o upalnoj bolesti koja svoje ishodiše najčešće nalazi u neposrednom području oko analnog otvora (perianalni apsces) ili u samoj perirektalnoj zoni (dakle u okolini završnog dijela debelog crijeva). Daleko rjeđe je sam uzrok te upalne bolesti u urogenitalnoj […]

Bol

Infektivni eritem ili “peta bolest” kod djece

Petu bolest ili infektivni eritem kod djece lako prepoznajemo po tipičnom osipu. U dječjoj dobi bolest obično prolazi bez komplikacija, ali može biti opasna za osobe čiji je imunološki sustav oslabljen bolešću ili lijekovima, te za osobe koje boluju od kroničnih hemolitičkih anemija. Kod odraslih ovaj virus može uzrokovati dugotrajne bolove u zglobovima. Zašto ‘peta […]

Prijelom

Prijelom kostiju šake – hoće li se s vremenom ispraviti?

Hemofilna artropatija

Hemofilna artropatija – proces nastanka bolesti

Kao česta komplikacija hemofilije dolazi do oštećenja zglobova u obliku kronične artropatije koja se razvija kao posljedica ponavljanog krvarenja u zglobovima. Kada dođe do akutnog krvarenja u zglob, količina krvi premašuje resorpcijski kapacitet sinovijalne membrane, tako da ona ne može u potpunosti ukloniti krv iz zglobnog prostora. Tada dolazi do razgradnje krvi u zglobu. Ovi […]

Iz iste kategorije

Obiteljska medicina

RTG pluća – molim Vaše mišljenje

Obiteljska medicina

Ulcerozni kolitis kod djece

Kronične upalne bolesti crijeva (IBD) – Crohnova bolest, ulcerozni kolitis i neklasificirana upalna bolest crijeva sve se češće dijagnosticiraju u dječjoj i adolescentnoj dobi. Ulcerozni kolitis kronična je upala debelog crijeva nepoznatog uzroka koja obično počinje u rektumu i širi se proksimalno na kolon dok Chronova bolest može zahvatiti bilo koji dio probavnog trakta, od […]

Obiteljska medicina

Cistocela

Cistocela je protruzija mokraćnog mjehura u rodnicu koja nastaje zbog defekta dna zdjelice. Prolaps genitalnih organa je poremećaj koji pogađa žene svih životnih dobi. Rizik raste s godinama života pogotovo ulaskom u postmenopauzu pa oko polovice žena starijih od 55g ima neki oblik prolapsa. Rizični čimbenici koji pogoduju nastanku prolapsa su trudnoća, teški vaginalni porodi […]

Obiteljska medicina

Vrtoglavica

Vrtoglavica/vertigo je nespecifičan simptom koji je vrlo čest u praksi liječnika opće/obiteljske medicine (LOM-a), te čini oko 2-3 % razloga posjeta. Vrtoglavica je iluzija okretanja tijela ili okoline te je simptom, a ne dijagnoza. Pri obradi bolesnika najvažnije je utvrditi radi li se uopće o vrtoglavici ili se radi o poremećaju ravnoteže, presinkopalnom stanju, fobičkom […]

Obiteljska medicina

Je li uzrok mom suhom kašlju alergija?

Obiteljska medicina

Bakterijski konjuktivitis

Konjuktivitis je upalni proces spojnice (konjunktive) oka. Različito se očituje, prema vrsti i stupnju upale, a obično je uzrok infekcija, alergija ili fizikalno-kemijski iritans. Prema trajanju, konjunktivitisi se dijele na akutne (nastupa naglo, u početku unilateralno sa zahvaćanjem drugog oka unutar jednog tjedna te traje manje od 4tj) te kronične (traje duže od 3-4 tj). […]

Obiteljska medicina

Gravesova bolest

Gravesova bolest (Basedowljeva bolest, difuzna toksična guša) najčešći je uzrok hipertireoze. Uzrokovana je autoprotutijelima na TSH receptore, koja su stimulacijska pa potiču trajnu sintezu i lučenje suviška T4 i T3. Ponekad se javlja uz druge autoimune bolesti, kao što su DM tipa 1, vitiligo, perniciozna anemija, kolagenoze. Može se genetski prenositi, a pogađa žene više […]

Obiteljska medicina

Pijelonefritis

Pijelonefritis je bakterijska infekcija jednog ili oba bubrega. Najčešći uzročnik infekcija bubrega je E. coli, bakterija koja se normalno nalazi u debelom crijevu, a uzrokuje 90% vanbolničkih te 50% bolničkih infekcija bubrega. Infekcije obično nastaju kad bakterije migriraju iz anusa prema mokraćnoj cijevi, duž mokraćne cijevi u mokraćni mjehur pa opet uzlazno, prema bubregu. Infekciji […]