Bol u zglobu čest je problem zbog kojega roditelji dovode dijete u primarnu pedijatrijsku ambulantu. Ove su tegobe najčešće uzrokovane benignim stanjima i prolaze spontano, ali ponekad se može raditi i o ozbiljnim bolestima koje mogu imati dugoročne posljedice po funkciju zahvaćenog zgloba, a mogu biti i životno ugrožavajuće ako se ne dijagnosticiraju i ne liječe na vrijeme.

Koji su mogući uzroci bolova u zglobovima kod djece?

Tijekom djetinjstva 25-50% djece u nekom trenutku zatraži pomoć liječnika zbog nekog oblika mišićno-koštane boli. Učestalost ovih tegoba veća je kod djece školske dobi nego kod mlađe djece, a najčešći uzrok boli su ozljede, te različiti mehanički uzroci i prenaprezanje. Od ostalih uzroka značajne su infekcije i neinfektivna upalna stanja (artritisi), a iznimno rijetko bol u kostima i zglobovima mogu uzrokovati benigni i maligni tumori i leukemije.

Kako otkriti uzrok boli?

Kako bi suzili popis mogućih uzroka i usmjerili daljnje dijagnostičke postupke, potrebno je uzeti detaljne podatke (anamneza) o dobi djeteta, lokalizaciji boli, načinu početka i trajanju boli. Veće dijete može samo opisati svoje tegobe. Izazov mogu predstavljati manja djeca koja još ne govore i kod kojih se bolnost zglobova može očitovati promjenama hoda (šepanje), odbijanjem oslanjanja na nogu ili naizgled regresijom (npr. dijete koje je hodalo ponovo puzi ili traži da ga se nosi). Bolnost može biti lokalizirana na samo jedan zglob ili na više zglobova istovremeno. Bol može biti odražena, zbog bolesti nekog drugog dijela tijela, npr. bol u koljenu ponekad se javlja kao odražena bol uslijed bolesti kuka. Važan je podatak dinamika boli u mirovanju i aktivnosti. Ukočenost i bolnost zglobova koja je najjača izjutra, a smanjuje se u aktivnosti, upućuje na upalu zgloba (artritis), osobito ako je stalno prisutan otok zgloba. Bol koja se pojačava u aktivnosti, a smiruje se u mirovanju, vjerojatnije je uzrokovana mehaničkim čimbenicima i prenaprezanjem.

Što je to artritis?

Artritis označava upalu zgloba bilo kojeg uzroka. Klinički se upala zgloba očituje bolnošću, oteklinom i ograničenim opsegom pokreta u zahvaćenom zglobu. Koža iznad zgloba može biti toplija i zacrvenjena. Artritisom može biti zahvaćen jedan ili više zglobova, a upala može biti akutna ili kronična (traje dulje od 6 tjedana).

Septički artritis

Kada dijete iznenada javi bolnost zgloba, te se uoče drugi znakovi artritisa (oteklina, crvenilo, ograničene kretnje), najprije treba isključiti septički artritis. Septički artritis je upala zgloba uzrokovana mikroorganizmima koji stvaraju gnoj. Ova bolest srećom nije česta, ali u slučaju odgođenog postavljanja dijagnoze i početka liječenja nosi visoki rizik destrukcije zgloba, deformacija i invaliditeta. Najčešće je zahvaćen zglob kuka, a potom koljeno. Kod djeteta sa znakovima upale zgloba treba rano posumnjati na ovu dijagnozu, osobito ako je dijete febrilno, te se pomoći laboratorijskim nalazima (CRP, KKS, SE). Prema Kocherovim kriterijima, u slučaju da su svi kriteriji zadovoljeni (dijete koje ne može stati na nogu, febrilno je iznad 38.5°C, uz L>12.0 x 10⁹/L i SE>40 mm/h), postoji 99%-tna vjerojatnost da se radi o septičkom artritisu. Dijete štedi zahvaćeni zglob, držeći ga u položaju koji je najmanje bolan. Kod upale kuka noga je u kuku blago savijena i odmaknuta u stranu, te zakrenuta prema van, a kod zahvaćanja koljena je savijena u koljenu pod kutom od oko 30°. Kod sumnje na septički artritis, dijete treba hitno uputiti ortopedu, kako bi se dijagnoza čim prije potvrdila i pravovremeno započelo liječenje antibioticima.

Juvenilni idiopatski artritis (JIA)

JIA je najčešći oblik kroničnog artritisa kod djece. Ovim pojmom označavamo skupinu bolesti koje se javljaju prije navršene 16. godine života, a zajedničko im je da je glavni simptom upala jednog ili više zglobova koja traje najmanje 6 tjedana. Uzrok ovih bolesti je nepoznat, a mehanizam kojim nastaju je autoimunosno posredovana upala. Na temelju broja zahvaćenih zglobova, te pridruženih općih simptoma i zahvaćenosti drugih organskih sustava razlikujemo nekoliko oblika JIA (oligoartikularni, poliartikularni i sistemski oblik, psorijatični artritis i entenzitiu pridružen artritis). Sumnja na JIA postavlja se na temelju kliničke slike (bolnost, oteklina, crvenilo i ograničene kretnje u jednom ili više zglobova), a tipično se simptomi pogoršavaju nakon perioda duljeg mirovanja (npr. izjutra i nakon duljeg sjedenja). Iako je za postavljanje dijagnoze potrebno zadovoljiti kriterij trajanja tegoba dulje od 6 tjedana, preporuča se u slučaju sumnje na JIA uputiti dijete reumatologu bez odgađanja, jer rani početak liječenja može povoljno utjecati na prognozu bolesti. U liječenju JIA koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kortikosteroidi, lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMARD), te biološka terapija. Važan dio liječenja ovih bolesnika je fizikalna terapija.

Reaktivni artritis i postinfektivni artritis

Reaktivni artritis se javlja kao posljedica prethodne infekcije nekog udaljenog dijela tijela (najčešće nakon gastrointestinalnih i urogenitalnih infekcija). Artritis se javlja 2-3 tjedna nakon infekcije, a najčešće zahvaća koljena i skočne zglobove. Pretpostavlja se da infekcija djeluje kao okidač imunološkog odgovora pogrešno usmjerenog protiv tkiva u zglobu, kod djece koja imaju genetsku predispoziciju za takvu reakciju. Bolest ima dobru prognozu, iako ponekad može prijeći u kronični oblik artritisa. Imunološki posredovano vjerojatno nastaje i postinfektivni artritis, koji se u pravilu javlja nakon banalnih virusnih infekcija gornjeg dišnog sustava. Ponekad se ovaj oblik artritisa javlja i u tijeku virusne infekcije. Zglobne manifestacije mogu imati infekcija parvovirusom B19, adenovirusom, herpesvirusima (CMV, EBV, varicella-zoster virus) i drugim virusima. Ovaj oblik artritisa ima odličnu prognozu i u pravilu prolazi spontano unutar nekoliko tjedana, uz poštedu aktivnosti i eventualno primjenu ibuprofena.