Nekritička primjena antibiotika ima brojne nepovoljne učinke, po pojedinca i ukupnu populaciju. Jedan od njih je i sve učestalija pojava postantimikrobnog proljeva i bolesti povezanih s bakterijom Clostridium difficile.

Clostridium difficile – najčešći uzročnik postantimikrobnog proljeva

Clostridium difficile (C. difficile) je anaerobna bakterija (najbolje uspijeva u uvjetima niske koncentracije kisika) koja ima mogućnost dugotrajnog preživljenja u okolišu u obliku izuzetno otpornih spora. Široko je rasprostranjena i može se naći se u zemlji, prašini, vodi, na biljkama, te unutar probavnog sustava ljudi i drugih sisavaca. Ova bakterija je visoko rezistentna na antibiotike, a spore su joj izrazito otporne na različite fizikalne uvjete okoliša, kao i na alkoholne dezinficijense. Zbog toga se često nalazi u bolničkom okruženju, na neživim površinama i na rukama zdravstvenih djelatnika. Bakterija svoj patogeni učinak na čovjeka ostvaruje izlučivanjem dvaju toksina: enterotoksina (toksin A) i citotoksina (toksin B). Ovi toksini oštećuju sluznicu debelog crijeva i uzrokuju pojavu proljeva.

Kakav je značaj nalaza C. difficile kod dojenčadi?

Od rođenja do navršene druge godine života naša crijeva prolaze put od sasvim sterilnog okruženja do razvoja složenog mikrobiološkog ekosustava s preko 400 vrsta različitih bakterija. Ravnoteža ovog sustava je izuzetno važna, a  jedna od njegovih uloga je sprječavanje rasta patogenih bakterija. C. difficile se može detektirati u stolici kod prosječno 37% zdrave novorođenčadi (od 3 do čak 95%). Kroz prve dvije godine života dolazi do spontane eradikacije C. difficile iz crijeva i u dobi od 3 godine učestalost kolonizacije je slična kao u odrasloj zdravoj populaciji (0-3%). Dojenčad koja su isključivo dojena imaju značajno manju vjerojatnost kolonizacije ovom bakterijom u odnosu na djecu koja su hranjena mliječnom formulom. Unatoč visokom udjelu novorođenčadi i dojenčadi u čijoj se stolici može naći C. difficile, razvoj kliničke slike prije druge godine života je rijedak. Pretpostavlja se da djeca mlađa od godine dana nemaju razvijene imunološke mehanizme za reakciju na toksin C. difficile. Obzirom na visoku učestalost, a mali patogeni potencijal, kod djece mlađe od 2 godine ova se bakterija smatra dijelom normalne crijevne flore.

Kakva je klinička slika bolesti povezane s C. difficile?

Klinička slika bolesti uzrokovane bakterijom C. difficile može varirati od sasvim asimptomatske kolonizacije, preko blažeg proljeva, pa do teških kliničkih slika pseudomembranoznog kolitisa i toksičnog megakolona koji se kod djece srećom rijetko vide. Najčešća manifestacija bolesti su proljevaste stolice koje mogu imati primjese krvi i sluzi, uz bolove u trbuhu, mučninu, gubitak apetita i vrućicu.

Čimbenici rizika za razvoj bolesti

Glavni čimbenik rizika za razvoj bolesti povezane s C. difficile je terapija antibioticima, osobito preparatima penicilina, cefalosporina i klindamicina. Antibiotska terapija potiskuje normalnu crijevnu floru i omogućuje prerastanje crijeva C. difficile koji je rezistentan na brojne antibiotike. Osim toga se s povećanim rizikom za razvoj bolesti povezuju dugotrajna hospitalizacija, upalne bolesti crijeva, imunosupresija, prehrana  nazogastričnom sondom, kirurški zahvati na probavnom sustavu, te bubrežna insuficijencija.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza postantimikrobnog proljeva postavlja se na temelju kliničke slike, a infekcija ovom bakterijom se dokazuje nalazom toksina u stolici. Razvoj tri i više proljevastih stolica dnevno, tijekom ili nedugo nakon terapije antibiotikom, treba pobuditi sumnju na postantimikrobni proljev uzrokovan C. difficile. Dijagnoza se potvrđuje nalazom C. difficile toksina A i/ili B u stolici. Uzorak stolice za analizu mora biti uzet iz stolice proljevaste konzistencije i treba ga dostaviti u laboratorij unutar 2 sata. Ako to nije moguće, uzorak se može pohraniti do 5 dana u hladnjaku na 2-8 ᵒC. Obzirom da se kod djece mlađe od 2 godine ova bakterija smatra dijelom normalne crijevne flore, kod njih treba s oprezom interpretirati nalaz stolice pozitivan na toksin C. difficile, te razmisliti o drugim mogućim uzročnicima proljeva.

Liječenje

U većini slučajeva kod djece liječenje se provodi ukidanjem dotadašnje antibiotske terapije (ako je moguće) i simptomatskim liječenjem proljeva. Nadoknada tekućine i elektrolita provodi se rehidracijskim otopinama na usta, a po potrebi u obliku infuzije. Prema procjeni težine kliničke slike mogu se davati antibiotici na koje je C. difficile osjetljiv (vankomicin, metronidazol, fidaksomicin). U slučaju povoljnog odgovora na terapiju i prestanka proljeva, ponovno testiranje nakon provedenog liječenja nije potrebno jer se toksini izlučuju stolicom i više tjedana nakon prestanka proljeva. Kod odraslih pacijenata se u slučaju opetovanih povrata bolesti uspješno može koristiti metoda fekalne transplantacije od zdravog donora.

Prognoza i prevencija

Povrat bolesti nakon izlječenja javlja se kod 10-20% pacijenata, a liječi se na sličan način kao i prva epizoda proljeva. Mjere prevencije koje se provode u zdravstvenim ustanovama i kolektivima su izolacija oboljelih, pranje ruku i korištenje zaštitnih rukavica, te dezinfekcija predmeta i površina sredstvima koja uništavaju spore. Važna mjera prevencije postantimikrobnog proljeva je kritičko promišljanje i primjena antibiotika samo onda kada postoji jasna indikacija.