Ono što očekujemo da će se u psihoterapiji razviti je pacijentova sposobnost da zna što osjeća, da razumije radi čega se tako osjeća i da ima unutarnju slobodu.

Prepoznavanje i nošenje sa osjećajima

Ono što očekujemo da će se u psihoterapiji razviti je pacijentova sposobnost da zna što osjeća, da razumije radi čega se tako osjeća i da ima unutarnju slobodu da se nosi sa svojim osjećajima na način koji koristi i njemu i drugima. U terapiji potičemo klijente da kažu što god im padne na pamet bez obzira koliko ružno, neugodno, sramotno ili trivijalno se čini. To radimo radi toga što terapija pruža jedinstven setting u kojem sve što se verbalizira postaje materijal za rad na razumijevanju.

Glavna stavka je izbor; sa psihoanalitičkog stajališta ako je neko ljut, treba razumjeti što osjeća i nauči prikladan način kako tu energiju iskoristiti na konstruktivan način rješavanja problema. Na primjer: ako je netko svjestan svojih seksualnih osjećaja može to riješiti seksualnim odnosom, masturbacijom  ili apstinencijom, ali ništa od toga ne implicira da se osoba mora odreći tog osjećaja (zabranjen osjećaj, potiskivanje)  Terapeuti su uvijek razlikovali između intelektualnog i emocionalnog uvida i znaju iz iskustva da transformacija nečega što je prvo počelo kao nejasna tjelesna senzacija ili osjećaj  neposredne prijetnje ili ponašajna kompulzija u verbalni izričaj je put razumijevanju i svladavanju tog problema.

Ego snage i kohezija selfa

Ono što su brojni psihoanalitičari objašnjavali za vrijeme 20 st. je kapacitet osobe da se nosi sa životnim poteškoćama na realističan i adaptivan način. Oduvijek je bilo teško razumjeti kako se jedno dijete sa brojnim prednostima može pogoršati uslijed relativno blagih stresnih događaja dok drugo dijete sa više nedostataka u okolini može naći načina da se efikasno bori sa uvjetima koji su nepovoljni i koji bi pogodili većinu nas.

Jedan od čestih pozadinskih razloga radi kojih osoba želi psihoterapiju je želje da promjeni tendenciju da se „raspadne“ kad život postane težak. Analitički termin za kapacitet osobe da se nosi sa poteškoćama je ego snaga (da funkcionira usprkos poteškoćama). Taj termin je derivat analitičkog tripartitnog modela (id, ego, superego) i on je taj koji „rješava probleme“. Taj konstrukt posreduje između ID, superega i stvarnosti. U analitičkom govoru kada nekome pripišemo jak ego to označava da ta osoba ne negira ili ne iskrivljuje tešku stvarnost nego pronalazi načine da ih nadiđe (prevlada) tu tešku stvarnost.

Bellak i Small (1965) opisuje tri preklapajuća aspekta ego snaga: adaptacija na realitet, testiranje realiteta i osjećaj (doživljaj) realiteta. Osoba koja ima dobru ego snagu nije paralizirana pretjeranom ili nerazumnom krivnjom niti je ranjiva na prolazne impuls (može kontrolirati svoje impulse). Postoje brojni načini na koji se pokušava operacionalizirati i evaluirati ego snage sa projektivnim testovima ali terapeuti više to procjenjuju na opći, doživljajni način u kliničkom intervjuu.

Iz saznanja o prijašnjim pacijentovim vezama, interpersonalnim odnosima, radnom funkcioniranju … možemo mnogo saznati o snazi njegovog ega. Oni koji mogu zadržati zaposlenje i uspostaviti predane i duge veze imaju jaču strukturu ega. Procjena ključnih ego funkcija može pomoći u razumijevanju pacijentovih slabosti i snaga što pomaže planiranju načina liječenja. Kakvo je pacijentovo testiranje realiteta? Da li može razlikovati što je vanjsko a što unutrašnje, da li postoji trajan obrazac deluzija i iskrivljene percepcije? Kakva je kontrola impulsa? Treba procijeniti funkciju rasuđivanja, dali pacijent može adekvatno predvidjeti posljedice svojih akcija?

Da li pacijent vidi uzrok svojih problema u sebi ili se sve poteškoće eksternaliziraju i okrivljuje se okolina? Da li pacijent može povezati podatke i razmišljati o njihovoj povezanosti, dali može doći do smislenog objašnjenja za simptome i poteškoće u odnosu sa ljudima? Da li pacijent misli u metaforama, ima li sposobnost apstraktnog mišljenja?

Važan dio procjene ega je procjena mehanizama obrane. Waelder je formulirao niz pitanja koja se tiču obrana: Koje su pacijentove želje? Što pacijent (nesvjesno) želi? Čega se boji? Što radi kada je uplašen?

Pine dodaje pitanja koja ciljaju na način na koji se ego nosi sa zahtjevima nagona: Koja je pacijentova želja? U kojem je odnosu ta želja sa nesvjesnim? Kakav je odnos između želje, obrane i stvarnosti? Kako se brani od želja? Koje su obrane adaptivne ili koliko smetaju? Da li se vidljiva anksioznost može povezati sa željom protiv koje se pacijent neuspješno brani? Može li se pacijentova krivnja shvatiti u kontekstu reakcije savjesti na želju koja je neprihvatljiva?

Pine predlaže da bi se trebalo procijeniti mehanizme obrane ličnosti koji su izraženi kao ego-sintoni načini funkcioniranja. Također se mehanizmi obrane mogu procijeniti s obzirom na to da li su zreli ili nezreli. Pacijent koji se brani humorom i supresijom kada je suočen s teškom situacijom pokazuje veću snagu ega nego pacijent koji koristi splitting i prijektivnu identifikaciju…

Važno je i uočiti kakav je odnos superega i ege. Da li je superego krut i nemilosrdni nadzornik ega ili u tom odnosu ima određene fleksibilnosti i harmonije? Da li pacijent teži nedokučivim i fanatičnim ciljevima ili ima neke realne ideale ? Ima li antisocijalne karakteristike karakterizirane nerazvijenim ili nedovoljno razvijenim superegom? Odgovori na ova pitanja bacaju svijetlo i na iskustva iz djetinjstva, odnose sa roditeljskim figurama, budući da je superego internalizirana reprezentacija roditelja.

 Način na koji sada opisujemo nemogućnost nošenja sa pritiskom i stresom, naporom, sada to opisujemo kao nedostatak self kohezije. Drugim riječima neki ljudi reagiraju na stres sa osjećajem potpune dezorganizacije i fragmentacije njihovog doživljaja ili osjećaja (tko su …) Jedan od vodećih nespecifičnih ishoda dobre psihoterapije je povećana ili pojačana ego snaga i self kohezija. Ono što želim da se osoba nosi sa teškoćama bez unutarnjeg iskustva fragmentacije ili anihilacije. Također želimo da osoba može tolerirati prolazna stanja regresije i destabilizacije u korist rasta.

 Ljubav, rad i zrelo oslanjanje

Freud je rekao da je konačni cilj terapije kapacitet za ljubav i rad.

Vrlo je često da ljudi žele terapiju kako bi poboljšale svoje ljubavne živote ili ljubavne odnose bez obzira bilo oni heterosex, homosex, bisex ili aseksualni. Klijenti po psihoterapiji počinju uviđati da imaju kapaciteta ne samo prihvatiti svoje prave selfove i kompleksne unutarnje živote već imaju sposobnost prihvaćanja kompleksnosti i nedostatka drugi.  Klijenti vide svoje prijatelje, rođake, poznanike u kontekstu drugačijih situacija i povijesti i prihvaćaju razočarenja manje osobno. Opraštaju sebi za stvari koje sada razumiju i koje mogu kontrolirati, opraštaju i drugima za ono što oni ne razumiju i ne mogu kontrolirati. Imajući povjerenja da se sa njihovim najcrnjim tajnama terapeut neće šokirati, klijenti se počinju manje bojati svoje intimnosti i prema drugim osobama. Nakon što su u terapiji detaljno eksplorirali  svoju hostilnu i agresivnu stranu postaju manje uplašeni da bi sa time mogli na neki način ugroziti one do kojima im je stalo. Govoreći u ozračju u kojemu ih terapeut razumje i suosjeća sa njima oni to onda mogu (taj razumijevajući kontekst) proširiti i na druge.

Marta Stark’s (1994) objašnjava da inicijalna faza terapije uključuje klijentovo sporo prihvaćanje da njegovi ili njezini psihološki problemi reflektiraju nezgode komplicirane sudbine i darovitosti, ne neki osobni deficit ili grešku, zakazivanje …druga faza uključuje bolno shvaćanje da je to istinito i nitko nego klijent može biti odgovoran za rješavanje tih problema.