Za depresiju možemo reći da je jedan od najučestalijih psihijatrijskih poremećaja današnjice i prati je širok raspon emocionalnih i mentalnih stanja, od tuge odnosno tugovanja preko niskog samopoštovanja do suicidalnog ponašanja.

Uvod

Za depresiju možemo reći da je jedan od najučestalijih psihijatrijskih poremećaja današnjice i prati ju širok raspon emocionalnih i mentalnih stanja, od tuge odnosno tugovanja preko niskog samopoštovanja do suicidalnog ponašanja. Može biti posljedica reakcije na neki vanjski stresni događaj kao što je smrt bliske osobe, što nazivamo reaktivnom depresijom, no može se pojaviti i bez vidljivog vanjskog uzroka kada se radi o kliničkoj depresiji.
Psihijatri dijele depresiju po tipovima, ovisno primarno o težini i prirodi simptoma. Po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti ( MKB-10 klasifikaciji ) osnovna podjela je na depresiju koja može biti blaga depresivna epizoda, umjerena, srednje teška te teška (bez i sa psihotičnim simptomima) kao i nespecificirana. Sljedeća kategorija je povratni depresivni poremećaj koji također može biti blagi, umjereni i teški (bez i sa psihotičnim simptomima), u remisiji, drugi te nespecificirani poremećaji. U kategoriju stalnih poremećaja raspoloženja spadaju ciklotimija, distimija, drugi stalni poremećaji raspoloženja, te nespecificirani poremećaji raspoloženja.

Epidemiologija i etiologija

Istraživanja u visoko razvijenim, industrijaliziranim zemljama pokazala su da oko 15 % ljudi u općoj populaciji imaju značajne depresivne simptome, a oko 10% posjeta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti povezano je s depresivnim simptomima. Postoje valjani dokazi da žene češće razviju kompleksnije i teže kliničke slike, te je u njih tijek bolesti obično teži, dok su muškarci skloniji zaboraviti ili negirati ranije depresivne epizode. Ne znaju se točni razlozi za veću zastupljenost žena unatoč brojnim spoznajama o etiologiji samog poremećaja kao što su dob, spol, genetski čimbenici, poremećaji neurotransmitora, socijalni čimbenici, tipovi osobnosti. Potencijalni genski markeri za afektivne poremećaje lokalizirani su na kromosomima X, 4,5,11, 18, 21, a istraživanja na ovom polju su brojna. Za sada se može reći da unatoč ohrabrujućim rezultatima, ne možemo govoriti o jednom odgovornom genu, a većina istraživanja bavi se identifikacijom genskih markera koji su prediktivni za odgovor na farmakoterapiju. Predklinička ispitivanja kao i terapijski odgovor depresivnih pacijenta na antidepresive pokazuju nam da se kod ovog poremećaja radi o disbalansu u razini i funkcioniranju neurotransmitora serotonina (5-hydroxytriptamin, 5-HT), noradrenalina, dopamina. Jednako tako, poznato je da poremećaj može nastati kao posljedica brojnih somatskih bolesti, kao i biti reakcija na neke lijekove (beta-blokatori, anksiolitici, oralni kontraceptivi i sl. ovisno o dozi i kombinaciji s drugim lijekovima) kao i na alkohol. Što se tiče socijalnih čimbenika, istraživanja su pokazala da je depresija vrlo često povezana sa zlostavljanjem (psihičkim, fizičkim, seksulanim), bračnim problemima, te da je češća kod ljudi slabijeg imovinskog stanja koji žive u velikim gradovima kao i kod manjinskih grupacija (migracije, grupe ljudi različite vjerske, nacionalne i spolne orijentacije). Kod ovih ljudi, kombinacija sociokulturnih, bioloških i psiholoških čimbenika može povećati rizik za pojavu depresivnog poremećaja.

U žena, najučestaliji tip depresije jest distimija, koju su nekoć nazivali i depresivnom neurozom te depresivne epizode koje mogu biti blage, srednje teške i teške. Distimija obično započinje tijekom djetinjstva ili adolescencije i karakterizirana je osjećajem tuge, negativnim stajalištima i smanjenim samopoštovanjem. Depresivni poremećaj za razliku od distimije uključuje slične, no mnogo teže i ponekad za oboljelu osobu nepodnošljive simptome. Najčešće započinje u dvadesetim godinama života, no može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Postoje brojne teorije o tome zašto su žene sklonije depresivnim obrascima reagiranja uopće, a neke feminističke psihologinje smatraju da interpersonalni i relacijski problemi  imaju daleko veće značenje od bioloških čimbenika. Po njima, žene uobičajeno interpretiraju svijet i događaje u njemu u okviru osobnih odnosa, a od rane dobi žene uglavnom teže održavajnu veza s ljudima iz okoline. Problem nastaje kada se njihova želja za intimnošću vidi kao slabost, što je sve češće u kulturama koje visoko vrednuju samostalnost i samodostatnost. Sve to vodi osjećaju niskog samopoštovanja i nedostatnosti. Kako u većini današnjih društava postoji neravnoteža moći među spolovima, za žene je teško uspostaviti  i održavati veze s drugima a da pri tome očuvaju svoju pravu osobnost ili „pravi self“. Kako bi sačuvale odnose, one često „utišaju“ vlastite želje i potrebe, dakle svoj istinski self. To se poglavito dešava kod fizičkog ili emocionalnog zlostavljanja pa je visoka cijena „spašavanja odnosa“ depresija.Ovo stajalište se donekle podudara sa psihodinamskim teorijama po kojima depresija generalno govoreći, nastaje kao posljedica gubitka objekta. Tako Freud navodi da postoje konstitucionalni činioci kao što je porast ambivalencije kod predisponiranih pacijenta, a smanjeno samopoštovanje vezuje uz narcističku identifikaciju s izgubljenim objektom. Melanie Klein u teoriju uvodi dvije pozicije, shizo-paranoidnu i depresivnu koju smatra „zrelijom“ jer nastaje u trenutku kada dijete spoznaje odvojenost odnosno neovisno postojanje objekta koji može biti gratificirajući ili frustrirajući, dakle idealiziran ili proganjajući.  Edith Jacobnos govori o somatskoj komponenti depresije, opisujući depresivnu retardaciju.

Depresivni simptomi

Znamo da se svi s vremena na vrijeme osjećamo tužni poradi događaja iz naše okoline: gubitak bliske osobe, gubitka posla, nesretne ljubavi i slično. No, o depresiji govorimo tek onda kada takav osjećaj traje dulje nego je uobičajeno te je takvog intenziteta da ometa normalno funkcioniranje. Depresivna osoba osjeća se često zakočena, „kao okamenjena“, bespomoćna, bez perspektivna, bespotrebna i najčešće osjeća krivnju. Vremenom gubi volju i interes za život, posao kao i sve druge aktivnosti u kojima je prije nalazila smisao i uživala, uključujući i seks. Ponekad se život čini tako besmislen da se samoubojstvo čini jedinim rješenjem. Može se reći da depresivni ljudi imaju problema s mišljenjem, u smislu da se žale na probleme s pamćenjem, koncentracijom, donošenjem odluka. Neki od njih proživljavaju halucinatorna iskustva ili imaju sumanute misli. Vrlo često razvijaju se somatski simptomi poput promijenjenog apetita (smanjen ili izrazito povećan), povećanja i gubitka tjelesne težine, glavobolja, vrtoglavica, gastričnih tegoba i slično. Osim toga često se osjećaju umornima, što je najčešće posljedica ranog buđenja, nesanice ali i paradoksalno pretjeranog spavanja. Također nerijetko imaju „napade“ iznenadnog, naizgled bezrazložnog, plača kao i ljutnje. Posljedice su razvidne u poremećenim odnosima, najčešće sa supružnikom ili djecom.  Najčešća komorbidna stanja su različiti anksiozni i psihosomatski poremećaji.

Životna dob žene i depresija

Kao što smo već rekli, depresivni poremećaj najčešće nastaje u kasnim dvadesetim godinama života. Epidemiološka istraživanja su pokazala da nesretno udate žene, kao i lezbijski parovi nezadovoljni partnerom, pate više depresivnog poremećaja nego neudane žene ili žene koje su zadovoljne svojim partnerima. Također briga o maloj djeci, do pete godine života povećava rizik za razvoj depresivnog poremećaja. Studije pokazuju da parovi s malom djecom osjećaju veći pritisak, a u društvima u kojima postoji mogućnost organiziranja čuvanja djece i u kojima postoji veća podrška okoline manji je postotak žena koje pate od ovog poremećaja. Drugi važan problem u ovoj životnoj dobi za ženu može biti neplodnost. Pokušaji da  se dobije dijete nerijetko uključuju metode poput umjetne oplodnje, koje su skupe i što je važnije invazivne medicinske metode pune neizvjesnosti i potencijalnih neuspjeha koje mogu ugroziti partnerski odnos. To se više dešava u parova kod kojih žena osjeća stigmu poradi neplodnosti, više od partnera, ili u koliko jedan od partnera postavi pitanje srama ili krivnje. Jedan od razloga za depresiju u žena u perimenopauzi može biti rastava braka. Istraživanja su pokazala da rastava braka može biti  okidač u svim dobnim skupinama, no najčešće je u ovoj. Najučestalija je u parova koji se vjenčaju mladi i među partnerima koji i sami dolaze iz rastavljenih obitelji. Za neke žene koje ostaju same s djecom, otegotna okolnost može biti teško ekonomsko stanje i s tim u vezi osjećaj nesigurnosti. Za razliku od njih, žene koje nisu imale djece u braku, a ostaju same mogu imati fantaziju da više nikada neće imati priliku dobiti djecu ili zasnovati obitelj.

Mnoge žene koje imaju depresivne simptome tijekom menopauze, najčešće su i prije u životu patile od depresije. Menopauza sama po sebi ne povećava rizik za depresivni poremećaj, međutim žene koje pate više od somatskih simptoma (vrućina, nesanica i sl.) mogu imati prolazne depresivne simptome. Ono što je često u žena ove dobi jest melankolični osjećaj koji se javlja u pogledu promjena vlastitog tijela (povećanje tjelesne težine, javljanje povišenog krvnog tlaka, gubitak menstruacije), te prorada osjećaja gubitka nerijetko otežanog vanjskim zbivanjima kao što su odnosi s djecom u adolescenciji, bolesti partnera te eventualni razvodi poradi  izvanbračnih afera. Depresija u ovoj životnoj dobi može biti povezana i s fantazijama o svršetku života te suočavanjem sa smrtnosti jer nije rijetko da se žene te dobi brinu o ostarjelim roditeljima, bilo kod kuće ili posjećivanjem u domovima. Svi ovi stresni čimbenici mogu izazvati osjećaje krivnje, a umiranje bliskih, odnosno roditelja može dovesti do žalovanja koje u koliko nisu u mogućnosti proraditi, prelazi u depresiju.
Kod žena starije životne dobi, dakle iznad 65 godina starosti, depresija je čest psihološki problem. Dijagnosticira se najčešće kada se osobe jave liječniku poradi nekog drugog,  somatskog problema, a često se u toj dobi simptomi depresije znaju zamijeniti sa simptomima demencije. Istraživanja su pokazala da su u ovoj dobnoj skupini nerijetko više propisuju psihofarmaci, što iziskuje oprez poradi češćih nus-pojava koje se javljaju jer osoba nerijetko uzima više medikamenata poradi različitih somatskih oboljenja.

Tko i kada procjenjuje stanje odnosno dijagnosticira depresiju?

Depresija se može vrlo lako dijagnosticirati i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, iako klinički može proći neopaženo jer može biti maskirana somatskim tegobama. Vrlo je važno uzimanje pažljive anamneze, a kod sumnje na poremećaj, upotrebom upitnika može se potvrditi postojanje depresije kao i napraviti diferencijalna dijagnostika. U koliko pacijent  izražava suicidalne ideje, nužno je uključivanje psihijatra koji može dalje odrediti tijek liječenja i/ili nužnost hospitalizacije. Kod bolesnika koji zlorabe alkohol ili droge, kod onih kod kojih su razvidni psihotični simptomi kao što su sumanutosti i obmane osjetila te kod onih kod kojih suport, psihoterapija ili uporaba psihofarmaka na razini primarne zaštite nije dala rezultate, također je potrebno uključivanje psihijatra poradi daljnje procjene i tretmana.

Liječenje depresije u žena

Kao i u ostalih skupina: muškarci, starija populacija, djeca, depresija se uobičajeno tretira kombinacijom antidepresiva i psihoterapije.
Liječenje antidepresivima indicirano je u pacijenta koji pate od srednje teškog ili teškog depresivnog poremećaja. Antidepresivi uključuju tricikličke antidepresive (TCA) kao što su imipramin i amitriptilin, inhibitiore monoamono oksidaze (MAOI) kao što je fenelzin, i u novije vrijeme češće inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) poput citaloprama, escitaloprama, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina i sertralina. Kod bolesnika koji pate od različitih somatskih bolesti potrebno je poznavati farmakodinamska i farmakokinetska svojstva svakog od ovih lijekova i odabrati onaj s najmanje mogućih interakcija odnosno potencijalnih nus pojava. Pokazalo se da u žena koje pate od pojedinih simptoma u menopauzi, paroxetin (Seroxat) u malim dozama može olakšati tegobe. Kod onih sa srčanim problemima, najčešće se rabe visoko selektivni citalopram i escitalopram (Citram). Kod bolesnika sa smanjenom bubrežnom funkcijom lijek izbora je sertralin (Halea). Kod gastrointestinalnih tegoba (gastritis, GERB i sl) lijek izbora je dualni antidepresiv mirtazapin (Calixta), kao i kod nesanice praćene noćnim morama. U pacijenta sa prvom depresivnom epizodom, tretman antidepresivima treba trajati kontinuirano najmanje šest mjeseci do godinu dana nakon prestanka simptoma, a kod pacijenta s ponavljajućim depresivnim poremećajem tretman traje daleko duže, pet godina i više. U koliko se zamijeti da pacijenti ne reagiraju očekivano na farmakoterapijski tretman potrebno je razmisliti o uključivanju u psihoterapijski tretman: interpersonalna psihoterapija, kognitivno-bihevioralna, problem-solving (terapija rješavanja problema) terapija.
Kombinacija psihoterapije i farmakoterapije dalje najbolje učinke u liječenju depresivnog poremećaja.