Osnove pristupa poremećajima srčanog ritma

Srčana aritmija po definiciji predstavlja odstupanje od  normalnog  srčanog  ritma, a nastaje zbog nenormalnog stvaranja ili sprovođenja električnih impulsa kroz srce.

Srce  radi  nepravilno, prebrzo  ili  presporo. Tijekom normalnog srčanog ciklusa električni impuls fiziološki započinje u sinus čvoru u atriju (sinus čvor je prirodni pacemaker), a širi se niz atrijsko-ventrikulski čvor u oba ventrikla koji se simultano kontrahiraju i pumpaju krv u organe. Normalni  broj  otkucaja  srca u minuti je između 60 i 100.

Broj otkucaja preko 100 u minuti se naziva tahikardija, a ispod 60/min. je bradikardija. Naziv aritmija nije pravilan jer doslovno prevedeno znači “bez ritma” – umjesto riječi “aritmija” prikladniji je naziv “disritmija”, međutim on se ne koristi. Epidemiološki aritmije se javljaju u svim životnim dobima, s tim što učestalost raste sa starošću. Ovo se posebno odnosi na fibrilaciju atrija kao najčešću aritmiju danas. Ukoliko je aritmija urođena, kao npr. WPW syndrom, ona će se manifestirati još u adolescenciji 1.

Način života utječe na povećani rizik od nastanka srčanih bolesti, pa samim tim i na nastanak aritmija. Uzroke srčane aritmije možemo podijeliti u dvije skupine i to na kardijalne: koronarna bolest srca (angina pectoris, infakt miokarda, ishemijska kardiomiopatija), prolaps mitralne valvule, kardiomiopatija (dilatativna, hipertrofična, hipertenzivna…), upala srčanog mišića (miokarditis), urođene srčane greške (Ebstainova anomalija, aritmogena displazija desne klijetke), stečene srčane mane (mitralna insuficijencija i/ili stenoza i aortna stenoza i/ili insuficijencija  i genetski (Brugada sy., sy. long QT…).

Nekardijalni uzroci su poremećaj elektrolita (kalij, natrij, magnezij), lijekovi (antidepresivi, aminofilin, digoxin, bronhodilatatori), postoperativno, infekcije, alkohol, kofein, droge (kokain, amfetamini), stres i povećano lučenje adrenalina u organizmu. Aritmija može nastati i kod osoba sa zdravim srcem. To su najčešće benigne aritmije (rijetki pojedinačni preskoci iz atrija ili ventrikla) koje nastaju zbog prekomjernog stresa, unosa alkohola, kave, duhana i lijekova 2.

Mehanizmi aritmija su kruženje (reentry), pretjerani automatizam, rani i kasni naknadni potencijali, rastezanje miocita, razdoblje ishemije, snižavanje električnog praga podražaja, pojačan automatizam, fibroza i male nekroze, regionalno usporavanje provođenja i usporenje stvaranja podražaja. Aritmije u lijevom srcu nastaju kao kruženje podražaja (podražaj nemože ući u područje koje je još refrakterno, ali kada refrakternost prođe, podražaj ulazi u ovo područje iz suprotnog pravca i uspostavlja se kruženje), a u desnom srcu aritmije nastaju kao automatsko žarište i trigerirana aktivnost. U arterijskoj hipertenziji osnovni mehanizam je hipertrofija lijeve klijetke zbog čega dolazi do dijastoličke disfunkcije i povećanja tlaka u lijevom atriju. Prediktivnu vrijednost imaju i niža istisna frakcija lijevog ventrikla (LVEF) te poremećaji u trajanju p-vala.

Oblici supraventrikulskih poremećaja ritma su sinusna tahikardija, atrijska tahikardija (fokalna, multifokalna, sa blokom, kružna, permamentna), nodalna tahikardija, undulacija i fibrilacija atrija. U ventrikulske poremećaje ritma spadaju ventrikulska tahikardija (monomorfna, polimorfna, multipla) i ventrikulska fibrilacija.  Posebni oblici aritmija su ekstrasistole (ventrikulske i supraventrikulske) i sindrom preekscitacije (Wolff-Parkinson-White sindrom) 3.

Što se tiče simptomatologije, neke aritmije ne stvaraju nikakve tegobe i detektiraju se tek na rutinskom liječničkom pregledu. Nema uvijek korelacije između tegoba i aritmije: neke osobe sa vrlo opasnim aritmijama nemaju simptome i obrnuto, benigne, bezopasne aritmije kod nekog izazivaju nepodnošljive simptom, zatim preskakanje ili treperenje srca, ubrzan ili usporen rad srca, pritisak u prsima, nesvjestica, vrtoglavica, opća slabost i nedostatak zraka. U određenim aritmijama dolazi do kratkotrajne smetenosti, a ponekad su, nažalost, pojave nekih aritmija i fatalne za bolesnika.

Tijekom aritmije, srce kao pumpa ne funkcionira zadovoljavajuće, ne prehranjuje se dovoljno kisikom da bi omogućilo adekvatan dotok krvi do ostalih organa, npr. mozga. Nedovoljna prokrvljenost srca tijekom aritmije se manifestira osjećajem gušenja i malaksalosti, dok smanjen dotok krvi do mozga rezultira nesvjesticama. Kod dugotrajnih aritmija srce vremenom slabi, opada mu ejekcijska frakcija, tj. razvija se tahikardijom inducirana kardiomiopatija. Iz tih razloga jako je bitno na vrijeme prepoznati vrstu aritmije i adekvatno je liječiti. Obrada aritmija započinje uzimanjem podataka o simptomima (anamneza), pregledom, a potom slijede odgovarajuće pretrage. Najčešća pretraga je EKG (snimanje električne aktivnosti srca).

Zatim slijede još neke pretrage kao što su: ergometrija (dobar znak je ako ekstrasistole nestanu za vrijeme tjelesne aktivnosti, no ako aktivnost potakne ekstrasistole treba daljnja obrada, 24 satni Holter EKG-a (automatski bilježi broj otkucaja srca dok pacijent bilježi simptome), UZV srca (pregleda se struktura srca, anatomija, funkcija s ejekcijskom frakcijom), debljina stijenke, valvularni aparat, krvni nalazi (biokemijske pretrage s magnezijem i hormoni štitnjače), monitorski zapis, transtelefonska telemetrija, transezofagusno snimanje, epikardijalno snimanje, implantabilni loop rekorder, pacemaker analiza, elektrofiziološka studija, RR-varijabilnost, QT-disperzija, analiza kasnih ventrikulskih potencijala, promjenljivost T-vala, baroreceptorska senzitivnost te ukoliko je potrebno i konzultacija kardiologa-elektrofiziologa.

Npr. kod nekih je pacijenata indicirano učiniti elektrofiziološko ispitivanje (invazivna kardiološka metoda slična koronarografiji kojom se utvrđuje izvor električnih impulsa, a istovremeno se može kateterom izvršiti i ablacija ili ”prženje” tog područja te na taj način riješiti problem ekstrasistola). Prema preporukama American Heart Association/American College of Cardiology osobe koje je potrebno uputiti na elektrofiziološko ispitivanje jesu: snižena ejekcijska frakcija (manje od 36%), postojeća koronarna bolest, ventrikulska tahikardija uočena na 24 satnom holteru EKG-a 4.

Liječenje aritmija ovisi o njenoj vrsti i uzroku. One često mogu biti bezazlena pojava koja ne zahtijeva poseban medicinski tretman. Ponekad pacijent svojim ponašanjem može spriječiti njihov nastanak. Bitno je pokušati utvrditi što ih “izaziva” te izbjegavati te “triggere” ili okidače: stres, nervoza, kofein, nespavanje, alkohol, pušenje. Kod vrlo anksioznih osoba terapija anksioliticima može uveliko pomoći ublažiti tegobe (kao i razne metode relaksacije, vježbe opuštanja i slično).

Zamjećivanje nekih od simptoma aritmije razlog je za konzultiranje sa liječnikom koji će na temelju liječničke obrade utvrditi ozbiljnost aritmije i predložiti liječenje. Postoji niz lijekova koji liječe nastalu ili sprječavaju pojavu nove aritmije. Ako je to potrebno, u određenim situacijama primjenjuje se elektroterapija  elektrostimulacijom. Slijede potom složenije metode, poput električne ablacije ili kirurških zahvata. Medikamenti su beta blokatori (dobro djeluju na supresiju ekstrasistola) i blokatori kalcijskih kanala iz nedihidropiridinske skupine (verapamil i diltiazem). Antiaritmici se uglavnom ne preporučaju kod osoba koje nemaju srčane tegobe i koronarnu bolest upravo zbog neželjenih nuspojava te potencijalnog proaritmičkog djelovanja.

Ima osoba koje i na terapiji beta blokatorima te blokatorima kalcijskih kanala nastave imati simptome. U tome slučaju može biti od koristi amiodaron ili ugradnja kardioverter-defibrilatora (ICD-a)5. Kod osoba sa srčanom insuficijencijom, smanjenom ejekcijskom frakcijom, koronarnom bolesti i hipertenzijom nužno je liječiti osnovnu bolest te donijeti odluku o terapiji individualno.

U konačnici, u obzir treba uzeti da se današnje preporuke smjernica temelje na rezultatima skupine bolesnika te da mogu znatno odstupati od kriterija izbora. Zbog toga se u novije vrijeme naglašava ograničavanje primjene preporuka prema kliničkim karakteristikama i rezultatima određenih manjih skupina bolesnika, a što predstavlja precizniji pristup.

Literatura:

1. Braunwald E. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine 5TH Edition, 2007;1161-288.

2. Rubart M, Zipes DP. Genesis of cardiac arrhythmias, electrophysiologic considerations. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2011:chap 35.

3. Olgin SE. Approach to the patient with suspected arrhythmia. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine, 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 201: chap 62.

4. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Circulation, 2008;117:350-408.

5. Buljević B. Racionalan pristup bolesniku s aritmijom srca. Medicus, 2003;12(1):91-100.

Imate pitanje vezano za zdravlje?

Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Povezane teme

Crvenilo

Crvenkaste promjene na vanjskoj strani mokraćne cijevi i glaviću

B.Fit

Na meniju je zdraviji život

Za dugoročne rezultate nije dovoljno samo smanjiti količinu hrane koju jedemo, već je potrebno malim promišljenim koracima svakoga dana mijenjati svoje navike. Jeste li znali da je pretilost zapravo kronična metabolička bolest koja često uz sebe veže druge bolesti i stanja kao što su šećerna bolest tipa 2, povišen krvni tlak, bolesti srca i krvožilnog […]

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa – liječenje

Hidradenitis suppurativa je kronična kožna bolest u kojoj nastaju upalni i bolni čvorovi na dijelovima tijela kao što su pazusi, prepone, ispod dojki, pubično, perianalno i genitalno.Smatra se da je uzrok bolesti zatvaranje izvodnog kanalića apokrinih žlijezda u koži radi poremećene keratinizacije folikula i time upale. Bolesti nije zarazna i nije uvjetovana lošom higijenom, ali […]

Mentalni poremećaji

Mentalni poremećaji i tjelesne bolesti

Nova meta-analiza objavljena u The Lancet Psychiatry The Lancet Psychiatry (Sean Halstead), pokazuje kako su ozbiljni mentalni poremećaji (serious mental illness – SMI), uključujući bipolarni afektivni poremećaj ili poremećaje iz spektra shizofrenije, povezani s dvostruko većim rizikom za istovremenu pojavu (komorbiditet) tjelesnih bolesti. Autori istraživanja smatraju kako su navedeni rezultati važni za primjenu integriranog modela […]

Ejakulacija

Problem s ejakulacijom

Bakar

Wilsonova bolest

Wilsonova bolest je rijedak genetski poremećaj karakteriziran prekomjernim nakupljanjem bakra u tjelesnim tkivima. Ovo nakupljanje je rezultat mutacije u genu ATP7B, koji je ključan za regulaciju razine bakra u jetri. Normalno, bakar je neophodan za razne tjelesne funkcije, uključujući živčano provođenje, rast kostiju i stvaranje vezivnog tkiva. Međutim, kod Wilsonove bolesti, jetra ne uspijeva filtrirati […]

Iz iste kategorije

Kardiologija

Sport i prirođene srčane greške

Tjelesna aktivnost bi trebala biti dio svakodnevnog života svih osoba. Ona donosi mnoge tjelesne i emocionalne koristi, smanjuje rizik nastanka kardiovaskularnih bolesti, šećerne bolesti, ali i smanjuje anksioznost, depresiju. Redovita tjelesna aktivnost za 35% smanjuje rizik kardiovaskularnog mortaliteta i za 33% ukupnog mortaliteta. Smjernice Europskog kardiološkog društva (EKD) preporučuju minimalno 150 minuta tjedno umjerenu tjelesnu […]

Kardiologija

Mogu li preživjeti bez amputacije noge?

Kardiologija

Smjernice Europskog kardiološkog društva za bolesnike: Prevencija srčanožilnih bolesti – 2. dio

5. Odrasle osobe svih dobi trebale bi najmanje 150-300 minuta u tjednu primjenjivati umjerenu tjelesnu aktivnost ili 75-150 minuta u tjednu primjenjivati tjelesnu aktivnost visokog intenziteta. Ukoliko ne možete ove ciljeve postići, budite aktivni koliko možete, jer je bilo koja aktivnost bolja od neaktivnosti. 6. Temelj prevencije srčanožilnih bolesti su zdrave prehrambene navike: usvojite mediteranski […]

Kardiologija

Smjernice Europskog kardiološkog društva za bolesnike: Prevencija srčanožilnih bolesti – 1. dio

prestati pušiti, slijediti preporuke o zdravim životnim navikama, sistolički arterijski tlak < 160mmHg osobama bez poznate srčanožilne bolesti, osobama s poznatom srčanožilnom bolešću, osobama s posebnim zdravstvenim poteškoćama (prisutna šećerna bolest ili kronična bubrežna bolest) Procjenu srčanožilnog rizika obavlja liječnik koristeći određene modele i izračune uzimajući u obzir dob, visinu arterijskog tlaka, razinu kolesterola, pušenje, […]

Kardiologija

Bolesti srčanih zalistaka – 2. dio

Evaluaciju bolesnika s BSZ obuhvaća postavljanje dijagnoze bolesti, procjenu njezine težine i daljnju prognozu bolesti. O tome ovisi i daljnje terapijsko postupanje. Konačnu odluku o daljnjem konzervativnom ili invazivnom operativnom liječenju, odluku donosi kardiološki tim kojeg čine kardiolog, kardiokirurg, anesteziolog, te po potrebi i drugi specijalisti. Ovakvi timovi su neophodni kod visokorizičnih bolesnika ili onih […]

Kardiologija

CT koronarografija

Kardiologija

Bolesti srčanih zalistaka – 1. dio

U našem srcu postoje četiri srčana zaliska: mitralni, aortni, pulmonalni i trikuspidalni. Oni imaju ulogu jednosmjernih srčanih ventila za propuštanje krvi između srčanih klijetki i pretklijetki, te lijeve klijetke i aorte (aortni zalistak). Za njihovu normalnu funkciju potrebno je osim njihove normalne građe i normalna struktura i funkcija ostalih dijelova srca. Bolesti srčanih zalistaka (BSZ) […]

Kardiologija

Genetske bolesti aorte – 2. dio

Sindrom tortuoznih (zakrivljenih) arterija nasljeđuje se autosomno recesivno. Ovo je vrlo rijetka bolest. Nastaje zbog mutacije gena SLC2A10 uz poremećaj sinteze vezivnog tkiva. Kod ovih bolesnika zahvaćene su srednje velike i velike arterije. Može nastati elongacija i abnormalno zakretanje aorte uz  proširenje u obliku aneurizme. Postoji opasnost puknuća stijenke aorte i drugih zahvaćenih arterija. Uz […]