Tumori želuca su drugi najčešći uzrok raka u svijetu. 85% od njih su adenokarcinomi želuca, a 15% su limfomi, gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) i leomiosarkomi. U zadnjih 70 godina u zapadnom svijetu dolazi do pada incidencije raka želuca. Razlog tome su kvalitetnija prehrana.

Nedavno sam na odjelu počela liječiti pacijenta s rakom želuca, koji je prema endoskopskom nalazu zahvaćao cijeli želudac i tocijelu debljinu stijenke. Imao je lokalnu limfadenopatiju (zahvaćene limfne čvorove), ali i peritoneum (potrbušnicu) uz slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini (ascites), koji je citološki bio pozitivan na maligne stanice. Od svega toga, ono što je potrebno napomenuti je da je imao 36 godina. Umro je 2 mjeseca nakon što mu je bila postavljena dijagnoza. Bio je neoperabilan, a zbog rapidnog pogoršanja općeg stanja nije mogao primati kemoterapiju. Tegobe koje je imao prije postavljene dijagnoze bile su nalik na gastritis: bol u želucu, nadutost, mučnina, povremeno povraćanje, žgaravica. Godinu dana je trošio antisekrecijsku terapiju, koja je djelomično zamaskirala pravu bolest. Na endoskopski pregled, odnosno na ezofagogastroduodenoskopiju se javio prekasno. Iza njega je ostala supruga sa dvoje maloljetne djece.

Tumori želuca su drugi najčešći uzrok raka u svijetu. 85% od njih su adenokarcinomi želuca, a 15% su limfomi, gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) i leomiosarkomi. U zadnjih 70 godina u zapadnom svijetu dolazi do pada incidencije raka želuca. Razlog tome su kvalitetnija prehrana sa više svježe hrane, manje soli, manje dimljena i konzervirana hrana te  manja izloženost toksičnim tvarima iz okoliša. Razlog tome je također pad incidencije gastritisa uzrokovanih sa Helicobacter pylori.

Najveća incidencija raka želuca je u Japanu i to 70/100 000 stanovnika, a inače, visoka je u dijelovima svijeta sa nižim socioekonomskim statusom, istočnoj Aziji, istočnoj Europi, Čileu, Kolumbiji, Latinskoj Americi, te kod Afroamerikanaca. U SAD-u se bilježi 21 500 novih slučajeva godišnje, a smrtnost je 10 800 na godinu. Dva puta je češći  u muškaraca u odnosu na žene, a srednja dob oboljevanja je 63 godine života. U Republici Hrvatskoj incidencija je za muškarce 35/100 000, a za žene 20/100 000 stanovnika.

Postoje dvije histološke varijante raka želuca:

1. INTESTINALNI tip (stanice tumora oponašaju žljezdane stanice u crijevima), te
2. DIFUZNI tip (kojeg čine slabo diferencirane stanice “prsta pečatnjaka”, uz malo žljezdanih formacija).

Intestinalni tip je češći od difuznog tipa, ali zadnjih godina bilježi se pad njegove incidencije. Intestinalni tip je povezan s utjecajima okoliša. Karcinomska kaskada intestinalnog karcinoma ide od kroničnog gastritisa (uglavnom infekcija sa Helicobacter pylori), atrofičnog gastritisa, intestinalne metaplazije, displazije do karcinoma želuca. 60-90% karcinoma želuca nastaje zbog kroničnog gastritisa uzrokovanog sa Helicobacter pylori. Drugi rizični faktori za intestinalni tip adenokarcinoma su perniciozna anemija, subtotalna gastrektomija prisutna barem 15 godina, pušenje cigareta, hrana koja sadrži puno soli i nitrata (koji pod utjecajem bakterija prelaze u kancerogene nitrite), a siromašna vitaminom C. Duodenalni čirevi nisu povezani sa rakom želuca. Što se tiče lokalizacije u želucu, u SAD-u 30% se nalazi u donjem, distalnom dijelu želuca (antropilorična regija), 20% u srednjem dijelu želuca (korpusa), 37% u proksimalnom dijelu želuca, a 13% obuhvaća cijeli želudac.

Difuzni rak želuca čini dakle 20-30% karcinoma želuca. Jednako je zastupljen u oba spola te se javlja u mladoj populaciji. Nije povezan sa Helicobacter pylori infekcijom. Ima lošiju prognozu. Povezuje se sa genetskim mutacijama, od koje se neke nasljeđuju (mutacije tumor supresorskih gena). Familijarni  rak želuca (1-3%) je vezan sa mutacijom tzv. E-cadherin adhezijskim proteinom CDH1, koji se nasljeđuje autosomno dominantno.

Morfološki oblici raka želuca (izgled na endoskopskim nalazima): polipoidna masa, fungoidna masa, ulcerirajuća (nalik na čir), difuzni oblik u stijenci linitis plastica, površinski šireći ” rani” gastrični tumor (koji zahvaća sluznicu i sloj stijenke ispod sluznice, odnosno submukozu, sa ili bez limfnih čvorova) i ima dobru prognozu.

U zadnje vrijeme prati se porast incidencije tumora želuca vezanog za kardiju (prijelaz jednjaka u želudac), koji je posljedica prekanceroze – Barretovog jednjaka (također je adenokarcinom), a nastaje iz teškog stupnja GERB-a. O gastritisu i GERB- u je bilo riječi u ranijim člancima.

SIMPTOMI I ZNAKOVI RAKA ŽELUCA

Simptomi raka želuca su nespecifični, a određeni su lokalizacijom u želucu. To su: Dispepsija (glavna karakteristika dispepsije je bol najčešće u želucu. Bol može biti neprekidna, ali i povremena. Popratni simptomi su nadutost, mučnina i žgaravica, žarenje, nelagoda i punoća u želucu, koja se javlja prije ili nakon jela. Uz to se javlja mučnina, povraćanje i podrigivanje), otežano gutanje (disfagija), smanjen apetit, gađenje  prema hrani,  gubitak tjelesne težine, brzo postizanje sitosti.

Alarmanti simptomi su: otežano gutanje, gubitak tjelesne težine, anemija (slabokrvnost), krvarenje iz probavnog sustava (povraćanje krvi=hematemeza, crna stolica=melena ). Antisekrecijska terapija inhibitorima protonske pumpe (pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol, omeprazol) često maskira simptome.

Ako je tumor lokaliziran u distalnom dijelu želuca, odnosno kod uznapredovalog raka, glavni simptom je povraćanje i nepodnošenje hrane zbog smetnje u pasaži hrane. Fizikalni pregled je nerijetko uredan, jer je tumorska masa pipljiva tek u manje od 20% slučajeva. Širenje procesa očekuje se u lokalne i udaljene limfne čvorove (primjerice Virchowljev limfni čvor), crijevo, gušteraču, jetru, pluća, periperitoneum, jajnike (Krunkenbergov tumor).

Laboratorijski nalazi pokazuju sideropenijsku anemiju (manjak željeza), snižen feritin, anemiju kronične bolesti – povišen feritin, abnormalnost jetrene funkcije (povišene dijastaze, hipoalbuminemija, smanjena koagulacija). Tumorski markeri CEA i CA19-9 imaju malu dijagnostičku vrijednost.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

1. EGDS – ezofagogastroduodenoskopija ( pregled želuca) + biopsija sumnjivih promjena sluznice želuca
2. RTG gastroduodenuma s dvostrukim kontrastom (barij+zrak) – alternativa gastroskopiji. Ne može otkriti male ili površinske lezije, niti razlikovati benigne ulceracije od malignih.
3. MSCT toraxa, abdomena i zdjelice
4. PET-CT – senzitivniji za udaljene metastaze.
5. EUS (endoskopski ultrazvuk) – superiorniji je CT-u  u detekciji penetracije tumora u stjenku želuca i lokalne limfne čvorove, te za rane karcinome koji se mogu ukloniti endoskopskom mukoznom resekcijom.

Za sve benigne ulceracije želuca, koje ne zarastu za 6-8 tjedana, treba ponavljati gastroskopske preglede uz biopsiju promjene. Gastroskopija se ponavlja svaka 2-3 mjeseca kako bi se pratilo cijeljenje ulceracije.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA raka želuca su:

• primarni limfom želuca : (drugi najčešći gastrični malignom) – >95% su non-Hodgkin B-cell limfomi, porijeklom iz MALT limfoma  (dobro diferencirano površinsko limfno tkivo u sluznici želuca), za koje je glavni rizični faktor kronična infekcija sa Helicobacter pylori.
• sekundarni gastrični nodalni limfomi – rijetko izlječivi
• gastrični karcinoidi
• gastrointestinalni mezenihmalni tumori: stromalni tumori: leiomiomi, schwanomi, gastrointestinalni stromalni tumori (GIST)

LIJEČENJE:

• OPERACIJA – ako je tumor lokaliziran u distalne 2/3 želuca – subtotalna gastrektomija, a ako zahvaća proksimalnu 1/3 (početnu) ili ako je difuzno infiltrativan – totalna gastrektomija + limfadenektomija (najmanje 15 limfnih čvorova)
• KEMOTERAPIJA – neoadjuvantna prije operacije, postoperativna adjuvantna kemoterapija
• ZRAČENJE= RADIOTERAPIJA: adenokarcinom je relativno rezistentan na zračenje, kombinira se uz protokol sa 5-FU i leucovorinom
• PALIJATIVNE METODE – smanjuju bol, krvarenje ili rješavaju smetnje u pasaži hrane
• TRASTUZUMAB (biološka terapija)

PROGNOZA: 

Prema TNM klasifikaciji ovisno o stadiju (4 stadija proširenosti bolesti). Za kurabilnu resekciju I, II stadij 5 godina >40%. III i IV stadij bolesti – duže preživljenje. Pacijentima s rakom želuca se preporučuje trajno u terapiji antisekrecijska terapija (inhibitori protonske pumpe – pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.). Sve je više mladih ljudi koji imaju rak.