Visoki krvni tlak jedan je od najčešćih uzroka invalidnosti i smrti: više od 50% svih smrtnih slučajeva kod populacije iznad 65 godina u razvijenim zemljama može se svesti na posljedice visokog krvnog tlaka…

Arterijska hipertenzija kao rizični faktor

U razvijenim zemljama svaka peta osoba boluje od arterijske hipertenzije. Visoki krvni tlak jedan je od najčešćih uzroka invalidnosti i smrti: više od 50% svih smrtnih slučajeva kod populacije iznad 65 godina u razvijenim zemljama može se svesti na posljedice visokog krvnog tlaka. Također je vidljivo da prevalencija visokog tlaka raste  što je viša starosna dob promatrane populacije.

Visoki krvni tlak najznačajniji je rizični faktor za cerebrovaskularni inzult i disfunkciju lijevog ventrikula (kako sistoličku tako i dijastoličku). Daljnji rizici oštećenja srčane funkcije baziraju se na poremećajima ritma koji nastaju kao posljedica morfoloških promjena na srcu uslijed neregulirane art. hipertenzije   ( dilatacija lijevg atrija i konc. hipertofija LV te , u terminalnoj fazi, dilatacija LV).                       

Samo pravovremeno i pravilno liječenje štiti od posljedica povišenog krvnog tlaka. Zbog toga se smatra da je terapija za sniženje krvnog tlaka jedan od najuspješnijih preventivnih i terapijskih postupaka u modernoj medicini.

Terapija arterijske hipertenzije

Liječenje visokog tlaka mora uvijek sadržavati promjenu životnog stila. To podrazumijeva prehranu s manje soli, smanjiti unos mesa i masti životinjskog porijekla, povečati unos voća i povrća. Također je neophodno korigirati prekomjernu tjelesnu težinu i redovito se kretati.

Uz navedene higijensko dijetetske mjere, ukoliko ne postignu optimalan učinak, potrebno je uvesti medikamentoznu terapiju i ustrajno je titrirati do postizanja ciljnih vrijednosti.

Medikamentozna terapija arterijske hipertenzije

Ukoliko higijensko-dijetetskim mjerema nismo postigli zadovoljavajuće vrijednosti krvnog tlaka, u terapiju uvodimo lijekove (antihipertenzive).

Današnje smjernice, a iste su relevantne već dosta godina, ne daju prednost u određivanju antihipertenziva prve lijnije  isključivo određenoj grupi lijekova kao što je to bilo u prošlosti (npr. sugerirano je da se terapija svakako započne diuretikom). Današnje smjernice navode više grupa antihipertenziva koji mogu biti terapija prve linije (ACE inhibitori, ARB, antagosnisti kalcija, diuretici, betablokatori i nešto rjeđe alfablokatori). Ono što bi trebalo prevagnuti u odabiru natihipertenziva za početak liječenja  svakako je klinička procjena ordinariusa na bazi saznanja o komorbiditetu. Ono što se još povremeno postavlja kao nedoumica u praksi je :

Treba li terapiju započeti monoterapijom ili kombinacijom lijekova?

Ako se započne s dva lijeka, treba li ih primijeniti kao zasebne jedinice ili u kombinaciji u jednoj tableti?

Ukoliko se radi o blažoj hipertenziji, a nismo je uspjeli zadovoljavajuće regulirati promjenom stila života, može se terapija započeti jednim lijekom u dozi od 50 % od maksimalne. Pri tome je dobro imati na umu da se zadovoljavajuća regulacija tlaka jednim lijekom postiže svega u 30 % bolesnika i kada je taj lijek primijenjen u punoj terapijskoj dozi.

Ono što se danas pouzdano zna, to je da povišenje doze jednog lijeka od 50 % do maksimalne terapijske doze, znatno povečeva nuspojave, a terapijska efikasnost se povećava za svega 20 %. Stoga se danas, u tom slučaju,  preporuča uvesti kombinaciju dvaju lijekova u manjoj dozi umjesto maksimalno povisiti dozu jednog lijeka. Time se terapijski efekat povečava 5x uz znatno manje nuspojava.

Nadalje, aktuelne smjernice sugeriraju da se dva lijeka mogu primijeniti već u početnoj terapiji ako su vrijednosti krvnog tlaka 20/10 mmHg iznad ciljanog (više od 160/100 mmHg kod bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom i više od 150/90 mmHg kod bolesnika s dijebetesom i drugi komorbiditetima).

Ostaje još pitanje fiksnih kombinacija – Da ili Ne?

Prije tridesetak godina fiksne kombinacije su bile kritizirane zbog više razloga. Govorilo se o tome da se ne mogu dobro istitrirati doze pojedinog lijeka te da se često radi o nepovoljnim kombinacijama u odnosu na komorbiditet bolesnika. Dobrim dijelom te su kritike bile oprevdane jer su kombinacije bile uglavnom fiksirane na svega jednu kombiniranu dozu. Danas je situacija sasvim drugačija. Na tržištu su kombinacije s više različito kombiniranih doza lijekova tako da možemo lako odabrati za našeg bolesnika najpovoljniju. Primjeni fiksnih kombinacija u prilog idu i rezultati više studija. 

Velika klinička ispitivanja pokazala su da bolesnici obično trebaju liječenje višestrukim antihipertenzivima kako bi postigli i održavali ciljani krvni tlak. Broj antihipertenziva potrebnih za kontrolu krvnog tlaka u mnogih bolesnika je obično u prosjeku od 2,4, s ko-morbidnim stanjima (poput bolesti bubrega ili  dijabetes mellitusa) koja nameću potrebu primjene više lijekova. Na primjer, u Hypertension Optimal Treatment (HOT) studiji (ispitivanje optimalnog liječenja hipertenzije), prosječno je bilo potrebno 3.3 lijekova za postizanje ciljnog dijastoličkog krvnog tlaka <80 mmHg, a u „Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm” (ASCOT-BPLA) studiji, većina bolesnika uzimala je najmanje dva antihipertenziva do kraja kliničkog ispitivanja.

Iz svega navedneog može se zaključiti da je  povoljnije kombinirati dva lijeka u manjoj dozi nego jedan lijek propisivati u maksimalnoj dozi. Time se postiže 5x bolji antihipertenzivni  efekat uz znatno manje nuspojava. Također je poželjno što češće koristiti  fiksne kombinacije zbog znatno bolje suradljivosti, a time i terapijskog efekta.