Kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim zemljama svijeta. Prema podacim Svjetske zdravstvene organizacije vodeći uzrok smrti na svjetskoj razini.

Kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim zemljama svijeta. Prema podacim Svjetske zdravstvene organizacije vodeći uzrok smrti na svjetskoj razini je ishemična bolest srca s udjelom od 12,2% u sveukupnom mortalitetu, zatim slijede cerebrovaskularne bolesti (9,7%), infekcije donjeg respiratornog trakta (7,1%), kronična opstruktivna bolest pluća (5,1%).¹ U Hrvatskoj su, prema podatcima za 2009 godinu, vodeći uzrok smrti bile su bolesti cirkulacijskog sustava s 25.631 umrlih osoba i udjelom od 49,20% u ukupnom mortalitetu. Vodeće dijagnostičke podskupine bile su ishemična bolest srca s udjelom od 21,62% (11.264 umrlih) i cerebrovaskulane bolesti s udjelom od 14,61% (7.610 umrlih) u ukupnom broju umrlih.²

Ateroskleroza kao bolest stijenke velikih i srednje velikih mišićnih i elastičnih arterija se najčešće razvija na karotidnim i koronarnim arterijama. ^3,4

Ateroskleroza karotidnih arterija je značajan uzrok ishemičnog moždanog udara. U zapadnim zemljama je oko 20-25% slučajeva ishemičnog moždanog udara uzrokovano karotidnom aterosklerozom. ⁵

Postoje brojne studije koje pokazuju da je prisustvo karotidnog plaka povezano sa tradicionalnim kardiovaskularnim rizičnim čimbenicima i da ima prediktivnu vrijednost za kardiovaskularne incidente.⁶ Također može predvidjeti prisutnost i težinu koronarne bolesti srca.^7,8 Ultrazvučnom metodom može se odrediti i prosječno zadebljanje kompleksa intime i medije (engl. Intima-media thickness- IMT) koje je surogatni marker za aterosklerozu i kardiovaskularne bolesti.⁹

Dijagnostika aterosklerotskih promjena na karotidnim arterijama

Neurosonologija

Najmanje škodljiv, najjeftiniji, a pritom vrlo precizan način detektiranja i procjene aterosklerotskih, ali i drugih patomorfoloških promjena na arterijama vrata.

Pregled se obavlja linearnom sondom na frekvencijama od 5-10MHz.

Kod ultrazvučnog pregleda procjenjuje se položaj i tok ispitanih arterija, izgled stijenki te morfološku građu eventualno prikazanog aterosklerotskog plaka (ultrazvučnim B-modom- sivom skalom). Osim toga od bitnog značaja za procjenu stenoze su smjer protoka krvi, brzine protoka krvi i izgled doplerskih spektara u svim ispitanim karotidnim arterijama (color Doppler mod).

Color duplex-dopler sonografija se u kliničkoj praksi izvodi najčešće kod pacijenta sa već preboljelim moždanim udarom odnosno kod bolesnika sa povećanim rizikom za razvoj moždanog udara a naročito sa uznapredovalom perifernom i koronarnom aterosklerotskom bolešću u anamnezi. Auskultatorno čujan šum nad karotidnim arterijama ne podrazumjeva sam po sebi postojanje kritične stenoze jedne od karotidnih arterija ali niti odsustvo istog ne isključuje postojanje ozbiljnog lokalnog nalaza.

Izgled karotidnog aterosklerotskog plaka i procjena stupnja stenoze

Karotidni plak se definira kao fokalno povećanje ili zadebljanje unutrašnjeg sloja arterijske stijenke za više od 50% u odnosu na arterijsku stijenku u neposrednj blizini ili kao fokalno zadebljanje unutrašnjeg sloja stijenke za više od 1,2 mm .

Color duplex-dopler sonografija daje precizne podatke o: veličini i proširenosti atersoklerotskog plaka; stupnju redukcije lumena isptane karotidne arterije  (stupanj stenoze); izgledu površine plaka (pravlina, nepravilna površina; egzulceracija površine plaka, tromboza površine plaka..); ehogenosti plaka i brzinama protoka krvi u ispitanim karotidnim arterijama.

Procjena stenoze karotidnih arterija ultrazvučnom metodom

Stenoze karotidnih arterija mogu se ustanoviti pregledom krvnih žila pomoću spektralne ultrazvučne frekvencijske analize i sa osjetljivošću većom od 90%. Detekcija stenotičkih promjena uvelike je olakšana dodatnom upotrebom dupleks sonografije. Na osnovi Spencerove krivulje u stenozama lumena većim od 50% dolazi do porasta brzina strujanja na dvostruku vrijednost. Kako stenoza napreduje dolazi do dalnjeg porasta brzine strujanja, pa se recimo pri stenozi većoj od 70% brzine strujanja mjere preko 2,1 m/sek. (slika 1.)

Slika 1. Prikaz visoke stenoze desne unutrašnje karotidne arterije color duplex doppler sonografijom

Međutim daljnim povećanjem stenoze dolazi do pada brzine strujanja krvi i opskrba mozga krvlju se smanjuje.

Porast brzine strujanja krvi ovisi o osnovnoj brzini strujanja krvi koja je kod mlađih ljudi veća.  Bez analize veličine plaka a ponekad i prilikom vidljive analize plaka, često se ne može sa sigurnošću utvrditi radi li se o uzlaznoj ili silaznoj strani Spencerove krivulje. Odnosno da li se radi o strani krivulje gdje je zbog značajne stenoze došlo do pada brzina i daljnjeg smanjivanja opskrbe krvlju.

Ukoliko se ultrazvučnom metodom nađe značajno suženje karotidnih arterija (≥70%)u svrhu definitivne dijagnoze mogu se učiniti još i:

MSCT karotidografija (Multislice Computed Tomography) neinvazivna metoda koja koristi tehnologiju kombiniranog korištenje X-zraka s kompjuterskom analizom slike.

S rotirajućeg uređaja emitiraju se snopovi X-zraka koji iz više različitih kuteva prolaze kroz ispitivane karotidne arterije. Kompjuterski se stvara trodimenzionalna projekcijska slika. Za prikaz lumena arterija se koristi kontrastno sredstvo koje se injicira kroz perifernu venu.

Digitalna suptrakcijska angiografija

Invazivna metoda koja je zlatni standard za definitivnu dijagnozu i procjenu stupnja stenoze karotidnih arterija. Ova metoda je od bitne važnosti u situacijama kada se ne može sa sigurnošću ultrasonografski diferencirati okluzija od subokluzije unutrašnje karotidne arterije (slika 2.). Također, u konačnoj dija­gno­zi ne-aterosklerotskih oboljenja karotidnih i vertebralnih arterija (fibro­mus­ku­lar­na displazija, arteritis, disekcija, kinking, coiling) odnosno u prikazu anatomskih odnosa intrakranijskih segmenata unutrašnje karotidne arterije i vertberalnih aretrija.

Slika 2. Prikaz visoke (subokluzivne)  stenoze lijeve unutrašnje karotidne arterije digitalnom suptrakcijskom angiografijom

Magnetna rezonantna angiografija s kontrastom (MRA) predstavlja  neinvazivnu metodu dijagnostike uz pomoć magnetske rezonance. Kontrast se injicira preko periferne vene. Kvalitetno učinjena MRA postiže senzitivnost 97-100% uz specifičnost 82-96%.

Debljina intimalnog i medijalnog dijela stijenke karotidne arterije

Debljina intimalnog i medijalnog dijela stijenke karotidne arterije, IMT, se u kliničkoj praksi procjenjuje upotrebom B-mod ultrazvuka (slika 3.). Mjerenje IMT-a se smatra markerom ateroskleroze kojeg možemo koristiti u cilju efikasnog otkrivanja i opisivanja populacije te praćenja terapijskog učinka na nekoj populaciji koja ima povećani rizik od kardiovaskularnih bolesti.

Slika 3. Intima-medija arterijskog zida zajedničke karotidne arterije mjerena jedan centimetar proksimalno od bifurkacije. Prikaz ultrazvukom u B-modu.

U studiji objavljenoj u  New England Journal of Medicine godine 1999, provedeno je istraživanje na 5,858 ispitanika od 65 godina i starijih. Ispitanici su bili praćeni u periodu od 6 godina. Istraživanje je pokazalo da je povećanje IMT kompleksa direktno povezano sa povećanim rizikom od srčanog i moždanog udara.¹¹

U istraživanju provedenom 2007 godine koje je uključilo meta analizu u osam relevantnih studija sa ukupno 37 197 ispitanika zaključeno je da je vrijednost IMT kompleksa bitan prediktor budućeg cerebrovaskularnog ili kardiovaskularnog incidenta. ¹²

Literatura

1. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html

2. Ćorić T, Ivčević Ulhernik A, Mihel S, Pristaša I, Petruša B. Izvješće o umrlim osobama u Hrvatskoj u 2009. godini. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb, 2010.
3. Tanaka H, Nishoino M, Ishida M, Fukunaga R, Sueyoshi K. Progression of carotid atherosclerosis in Japanese patients with coronary artery disease. Stroke. 1992;23:946–951.
4. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L i suradnici. The role of carotid arterial intima- media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med. 1998;128:262–269.
5. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR, Wolf PA. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol. 1989 Apr;25(4):382-90.
6. Lovrenčić-Huzjan A, Kadojić D, Dikanović M. The role of ultrasound in the diagnostic of stroke. Medicus 2001; 10: 87-95.
7. Van der Meer I, Bots ML, Hofman A, del Sol AI, van der Kuip DA, Witteman JC. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 2004;109:1089–1094.
8. Kim JH, Youn HJ, Hong SJ i suradnici. Clinical significance of B-mode ultrasound of common carotid artery for prediction of severity of coronary artery disease: important parameters on hand measurement. Korean Circ J. 2005;35:467–473.
9. Taek-Geun Kwon, Keum-Won Kim,  Hyun-Woong Park,  Ji-Hyun Jeong,  Ki-Young Kim and Jang-Ho Bae. Prevalence and Significance of Carotid Plaques in Patients With Coronary Atherosclerosis. Korean Circ J. 2009 August; 39(8): 317–321.
10.  J.M. de Bray, J.M. Baud, M. Dauzat. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques. Cerebrovascular Dis. 1997; 7: 289-96.
11. O’Leary DH, et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med 1999;340:14-22.
12. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M.Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis.Circulation. 2007 Jan 30;115(4):459-67. Epub 2007 Jan 22.
13.  Boris Brkljačić: Vaskularni ultrazvuk, Medicinska Naklada Zagreb 2010
14. Vida Demarin, Arijana Lovrenćić- Huzjan i suradnici: Neurosonologija, Školska Knjiga Zagreb, 2009.