Astma i kronična opstrulktivna plućna bolest među najlošije su liječenim bolestima u Hrvatskoj jer se ne prepoznaju na vrijeme i ne liječe dovoljno u ranom stadiju.

O ovoj smo aktualnoj temi razgovarali s mr. sc. Nevenom Miculinićem, dr. med., predsjednikom Hrvatskoga pulmološkog društva HLZ-a, liječnikom odjela za postintenzivnu njegu pulmologije Klinike za plućne bolesti «Jordanovac» u Zagrebu.

Nedavno je u Dubrovniku održan 4. kongres hrvatskih pulmologa s međunarodnim sudjelovanjem. Koje su bile glavne teme kongresa?

Glavne teme kongresa bile su kronična opstruktivna plućna bolest, karcinom pluća te respiratorne infekcije donjega dišnog sustava. Kao predsjednik Hrvatskoga pulomološkog društva Hrvatskog liječničkog zbora iznimno sam zadovoljan brojem sudionika na kongresu, ali i kvalitetom predavanja domaćih i stranih predavača. Budući da naše društvo broji nešto manje od 200 članova, čak 290 sudionika na kongresu govori o velikom interesu za pulmološke teme predstavljene na tom skupu.

Osobito sam zadovoljan sudjelovanjem kolega pulmologa iz susjedne Slovenije, Bosne i Hercegovine te Austrije. Na kongresu smo imali prilike čuti predavanja svjetski priznatih autoriteta s područja pulmološke onkologije i kronične opstruktivne plućne bolesti. U Dubrovniku je bio prof. Nick Tacher iz Manchestera, prof. Neil Barns i prof. Michael Rudolph iz Londona i drugi. Želim istaknuti da predavanja naših uglednih stručnjaka s područja pulmologije, prof. F. Pavičić, prof. N. Tudorić, doc. M. Samaržija, prim. dr. S. Popović-Grle i mr. Ž. Vrbica, nisu zaostajala za predavanjima kolega iz inozemstva. Stoga bez imalo skromnosti mogu reći da je kongres u Dubrovniku dosad najuspješniji skup hrvatskih pulmologa u samostalnoj Hrvatskoj.

Molim Vas da približite ukratko našim čitateljima astmu i kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB)

Astma je kronična upalna bolest dišnih putova koju obilježava reverzibilna opstrukcija dišnih putova te tzv. hiperreaktivnost bronha. Astma je vrlo raširena bolest i prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije oko 300 milijuna ljudi u svijetu boluje od astme. Razvijene i industrijalizirane zemlje zapadnog svijeta imaju značajno veću učestalost, s tim da je u urbanim regijama astma češća nego u ruralnim područjima. Smatra se da izlaganje onečišćenom zraku te pušačkom dimu (pasivno pušenje u djece), kao i učestale respiratorne infekcije u djetinjstvu pogoduju nastanku bolesti.

Astma je najčešće alergijske prirode, no postoje i nealergijske astme, u kojih nema povezanosti s nekim od inhalacijskih alergena, a to su najčešće grinje iz kućne prašine, spore pljesni, poleni trava, korova i stabala, epitel psa ili mačke te perje. Glavni simptomi astme su zaduha, kašalj, sviranje u prsima te povremeno otežano iskašljavanje ljepljivoga žućkastog ispljuvka.Za razliku od astme, kronična opstruktivna plućna bolest uglavnom pogađa pušače. Bolest je neizlječiva i progresivna, no pravodobnim prestankom pušenja njeno se napredovanje može zaustaviti. I tu bolest obilježava smanjivanje protoka zraka u dišnim putovima, ali je ono za razliku od astme trajno i nije potpuno reverzibilno, čak ni uz lijekove.

Prvi i glavni simptom KOPB-a jest nedostatak zraka pri fizičkom naporu. Vrlo često bolesnici zaduhu i umaranje u većem naporu pripisuju svojoj lošoj kondiciji ili godinama života te nisu svjesni početka bolesti. Uglavnom je riječ o bolesnicima u kasnim četrdesetim i pedesetim godinama života. Kasnije se uz zaduhu javlja i kronični kašalj, iskašljavanje, učestale respiratorne infekcije te u konačnici popuštanje srca s perifernim edemima. Važnost bolesti je daleko podcijenjena, čak i u najrazvijenijim zemljama. Smrtnost je od nje oko 50 na 100.000 žena, a u muškaraca 80 na 100.000, pa je KOPB na četvrtom mjestu svih uzroka smrti u svijetu.

Od čega se sastoji suvremena terapija astme i KOPB-a i koliko je učinkovita?

Osnova moderne terapije astme jest spoznaja da je astma kronična upalna bolest. Stoga je i ključno načelo liječenja dugotrajna protuupalna terapija. Danas nam na raspolaganju stoje brojni lijekovi i kombinacije lijekova. Od osnovnih protuupalnih lijekova najvažniji su inhalatorni kortikosteroidi koji se primjenjuju putem posebnih raspršivača i inhalacijskih naprava (inhaleri). Takva topička primjena izravno na sluznicu dišnih putova minimalizira moguće nuspojave i omogućuje primjenu minimalnih doza potentnih lijekova.

Protuupalno djelovanje imaju i antagonisti leukotrijenskih receptora, no obično se prepisuju u blagoj trajnoj astmi u bolesnika koji istodobno imaju i alergijski rinitis. Važno je naglasiti da je astma kronična bolest koja zahtijeva svakodnevno uzimanje lijekova te redovite kontrole. Ona se ne može izliječiti, ali se uz današnje lijekove može odlično kontrolirati, pa bolesnici mogu biti potpuno bez simptoma.U bolesnika s KOPB-om najvažnija je metoda liječenja prestanak pušenja.

Potom se, kao i kod astme, daju inhalatorni lijekovi: dugodjelujući beta-2 agonisti, parasimpatikolitici, a u težih bolesnika i onih s učestalim egzacerbacijama bolesti i inhalatorni kortikosteroidi. Kod nas se vrlo prošireno propisuju i teofilinski preparati. U bolesnika s uznapredovalom bolešću, koji imaju poremećaj plinova u krvi (hipoksija, često udržena s hiperkapnijom), prepisuje se i trajna terapija kisikom.

U preventivnom smislu, što biste preporučili? Što savjetujete takvim bolesnicima?

Bolesniku s astmom alergijske prirode savjetuje se izbjegavanje kontakta s alergenima na koje je preosjetljiv. To obuhvaća brojne metode, od uklanjanja tepiha i zavjesa u stanovima, redovitog čišćenja prostorija, nabavku posebne posteljine, pa do izbjegavanja izlaska iz stana u vrijeme najveće koncentracije peludi u zraku. Važno je smanjiti izlaganje onečišćenom zraku bilo koje vrste, uključujući i pasivno pušenje. Roditelji pušači trebali bi više misliti na zdravlje svoje djece i nikako ne pušiti u njihovoj blizini.

Za bolesnike s KOPB-om od krucijalne je važnosti, kao što sam već istaknuo, u potpunosti prestati pušiti! Nema učinkovitog liječenja KOPB-a bez prestanka pušenja. Takvim bolesnicima treba savjetovati redovito cijepljenje protiv gripe, kao i protiv najčešćeg uzročnika pneumonije (pneumokokna vakcina) kao bi se spriječila učestalost i težina egzacerbacije bolesti. Svakako, nikada ne početi pušiti najbolja je prevencija KOPB-a!

Je li učestalost tih bolesti u Hrvatskoj zabrinjavajuća i, ako jest, što se poduzima na nacionalnoj razini? Koliki je njihov socioekonomski i javnozdravstveni značaj?

Učestalost KOPB-a u svijetu i smrtnost od te bolesti u značajnom su porastu. Isto vrijedi i za Hrvatsku. Mi, na žalost, nemamo sasvim pouzdanih podataka, no jasni podaci ne postoje ni u zemljama koje izdvajaju mnogo više novca za epidemiološke studije. U Hrvatskoj svake godine od KOPB-a umire oko 2500 muškaraca i oko 1200 žena, no ti su brojevi manji od stvarnih budući da se glavni uzrok smrti tih bolesnika često pogrešno pripisuje kardiovaskularnim ili nekim drugim bolestima.

KOPB ne bude prepoznat ili se smatra samo popratnom bolešću. Statistički gledano, oko 9 posto odrasle populacije u Europi ima KOPB, a velika većina nije bi svjesna bolesti!To da je KOPB veliki javnozdravstveni problem i da će biti i veći pokazuju procjene u kojima je KOPB 1990. godine bio na 6. mjestu ljestvice svih uzroka smrti u svijetu, a 2020. godine bit će na 3. mjestu! Hrvatsko pulmološko društvo HLZ-a posljednjih je godina nositelj aktivnosti u upozoravanju javnosti o važnosti ranog prepoznavanja i pravodobnog liječenja bolesnika s KOPB-om.

Na Svjetski dan KOPB-a 16. listopada, uz prigodna predavanja i istupe u medijima, provodimo i preventivne akcije otkrivanja KOPB-a u našoj populaciji. Takvim akcijama upozoravamo ne samo pučanstvo, nego i liječnike obiteljske medicine i zdravstvene institucije da postanu osjetljiviji na tu bolest te svjesniji potrebe prevencije i ranog liječenja. Mnogo se novca troši za liječenje egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti i za zbrinjavanje bolesnika u terminalnoj fazi. Kada bismo u kampanju protiv pušenja uložili samo dio te svote imali bismo manje bolesnika, manje smrti od KOPB-a te zdravije društvo.

Za razliku od KOPB-a, u našem društvu postoji poprilično razvijena svijest o prisutnosti astme kao i o porastu oboljelih od te bolesti. Prema provedenim epidemiološkim istraživanjima, od 5 do 7 posto naše populacije boluje od astme. Zahvaljujući akcijama u kojima je sudjelovalo Hrvatsko pulmološko društvo HLZ te GINA (Globalna inicijativa za astmu) odnosno smjernicama za dijagnosticiranje i liječenje astme koje smo implementirali, može se reći da je njeno prepoznavanje i liječenje na zadovoljavajućoj razini. Pa ipak, začuđuje činjenica da je potrošnja glavnih protuupalnih lijekova za liječenje astme daleko ispod razine potrošnje u razvijenim zemljama Europe.

U Hrvatskoj postoje dvije udruge koje okupljaju bolesnike s astmom: ASMAL – udruženje bolesnika s astmom i alergijskim bolestima te HASKO – udruga za poboljšanje kvalitete života bolesnika s astmom i KOPB-om. Njihova je uloga vrlo značajna za edukaciju tih bolesnika. Kako bismo naglasili važnost astme koju ona ima u našem društvu, svake godine početkom svibnja Hrvatsko pulmološkodruštvo obilježava Svjetski dan astme prigodnim predavanjima te akcijama mjerenja plućne funkcije.

Koje je mjesto klaritromicina u liječenju respiratornih infekcija, KOPB-a i astme? Kakva su vaša iskustva s tim lijekom?

Klaritromicin je noviji antibiotik iz skupine makrolida. Budući da svojim antimikrobnim spektrom pokriva razne uzročnike ambulantno stečenih pneumonija, odličan je lijek izbora. S obzirom na to da dobro djeluje na intersticijske uzročnike pneumonija (mikoplazmu, legionelu, klamidiju) te na pneumokoke, u slučaju kad se bolesnika može liječiti kod kuće liječenje se može započeti klaritromicinom.

Dobro djeluje i u bolesnika s upalom paranazalnih sinusa te u egzacerbaciji KOPB-a. Prema osobnom iskustvu, u težih infekcija (pneumonije) liječenje treba provesti u punoj dozi, dakle 1000 miligrama dnevno, primjerice Makcin 2×500 mg ili Makcin SR 500 mg, dvije table width=100% width=100%te u jednoj dozi. U težih infekcija može se kombinirati s drugim antibioticima. Dobro se podnosi. Osim upale pluća, klaritromicinom liječimo i bolesnike s egzacerbacijama KOPB-a, kada zahtijevaju primjenu antibiotske terapije.

Pogoršanje bolesti s pojavom kašlja i produktivnog iskašljavanja, s pogoršanjem plućne funkcije, znak je da je upotreba antibiotika smislena. Astmatičare ne liječimo antibioticima, osim ukoliko je pogoršanje nastupilo zbog bakterijskog infekta.

Koje su smjernice Hrvatskoga pulmološkog društva za liječenje astme?

Hrvatsko pulmološko društvo HLZ-a objavilo je svoje smjernice za dijagnosticiranje i liječenje astme u odraslih još u lipnju ove godine. Te smo smjernice objavili uz manje preinake i na posljednjem kongresu u Dubrovniku. Zašto smjernice? Pojavom brojnih protuupalnih lijekova i njihovih kombinacija u našim ljekarnama pokazala se potreba da se otprije poznate GINA smjernice prilagode našim mogućnostima i potrebama.

Smjernice upozoravaju na potrebne pretrage u postavljanju dijagnoze astme, a potom i na pravilnu odluku o izboru najprimjerenijeg lijeka. Ukratko, ovisno o težini astme preporučuje se optimalan lijek za taj stupanj bolesti kao bi se ostvarila potpuna kontrola astme.

Uzrokuje li pušenje rak pluća?

Nedvojbeno je dokazano da je pušenje glavni uzrok karcinoma pluća. U pušačkom dimu postoji oko 2000 kemijskih spojeva koji su ili izravno karcinogeni ili kokarcinogeni. Svjetske studije upozoravaju da je pušenje cigareta uzrok raka pluća u 85 posto svih slučajeva. Na žalost, i pasivno pušenje povećava rizik za nastanak raka pluća. Aerozagađenju u industrijskim regijama te velikim gradovima pripisuje se 5 posto svih slučajeva raka pluća, a profesionalnoj izloženosti u industriji oko 8 posto.

Po prestanku pušenja rizik od nastanka raka se smanjuje, a nakon 15 godina nepušenja postaje gotovo jednak onom u nepušača. No, prema vlastitom iskustvu, mogu vam navesti barem dvadesetak bolesnika koji su dobili pravi pušački rak i nakon prestanka pušenja u trajanju od 15 i više godina. To ne znači: «Nastavi pušiti», to znači: «Prestani pušiti odmah!».