Gripa ili influenza je akutna, lako prenosiva zarazna bolest dišnog sustava uzrokovana virusima influence tipa A, B i C.

Od davnina je poznata po svojim epidemijama i pandemijama koje mogu zahvatiti velik dio pučanstva pojedinih zemalja i kontinenata. U tipičnom obliku, gripa se očituje kao opća, kratkotrajna febrilna bolest, sa slabo izraženim kataralnim promjenama u dišnom sustavu. Početak bolesti je nagao, a inkubacija kratkotrajna od 1 do 2 dana.

Gripa je ozbiljna respiratorna bolest koja uzrokuje brojne komplikacije koje mogu imati i smrtni ishod. S dolaskom hladnijih dana, prema predviđanjima, broj oboljelih od pandemijske gripe svakim je danom sve veći, a nova je gripa, nažalost, odnijela i prve žrtve.

Svake godine u epidemiji sezonske gripe, prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, oboli između 3 i 5 milijuna ljudi, a 300 000 do 500 000 umire. Od teških komplikacija te bolesti osobito su ugrožene osobe starije od 65 godina, djeca ispod dvije godine života, bolesnici s kroničnim bolestima, trudnice i osobe s prekomjernom tjelesnom težinom, osobito ekstremno pretile osobe. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije čak 80% osoba koje su pretrpjele komplikacije gripe imale su kroničnih zdravstvenih problema.

Komplikacije gripe

Komplikacije u tijeku gripe mogu se podijeliti na:

– plućne komplikacije
– izvanplućne komplikacije

Plućne komplikacije

Od plućnih komplikacija, najvažnija je upala pluća (pneumonija), bilo da se radi o sekundarnoj bakterijskoj pneumoniji, koja je češća, ili primarnoj virusnoj influenca pneumoniji, koja je obično vrlo teškog tijeka i s čestim smrtnim ishodom. Primarna virusna pneumonija prvi put je opisana u tijeku epidemije gripe 1957./58. godine. Pretpostavlja se da je bila glavni uzrok smrti među mladima zdravim osobama u epidemiji gripe 1918./19. godine. Danas od primarne virusne pneumonije najčešće obolijevaju bolesnici sa srčanom greškom, osobito mitralnom stenozom, kroničnim plućnim bolestima, trudnice, alkoholičari i druge osobe sa smanjenom otpornošću organizma.

Teška klinička slika ovog oblika pneumonije i takva struktura bolesnika s primarnom virusnom pneumonijom razlog je njene velike smrtnosti. Upala zahvaća intersticij, vezivo između plućnih alveola i obično zahvaća oba plućna krila. Taj oblik pneumonije razvija se odmah na početku bolesti i praćen je suhim, podražajnim kašljem.

Sekundarna bakterijska pneumonija obično nastaje kao posljedica sekundarne bakterijske infekcije u tijeku akutne faze gripe ili neposredno nakon akutnih simptoma, u tijeku rekonvalescencije. Najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Glavno obilježje bakterijske upale pluća nakon gripe je ponovna pojava temperature dva do tri dana nakon poboljšanja tijeka bolesti. Najveći rizik za razvoj sekundarne bakterijske pneumonije imaju srčani bolesnici ili oboljeli od kroničnih plućnih bolesti. Upala zahvaća plućne alveole, kašalj je obilan i produktivan, tzv. vlažni kašalj s iskašljajem. Taj oblik pneumonije ima bolju prognozu jer na bakterije djeluju antibiotici.

Najteži i vrlo često podmukao oblik pneumonije posljedica je istodobne virusne i bakterijske infekcije, kada već u akutnoj fazi gripe dolazi do pojave bakterijske upale pluća. Tom obliku upale pluća sklone su mlađe osobe, djeca i muškarci srednje dobi, alkoholičari i osobe s drugim oblicima smanjene otpornosti prema infektu.

Kod djece je pneumonija rjeđa u odnosu na pojavu bronhiolitisa i krupa u ovoj dobi. Procjenjuje se da se akutni bronhitis javlja u 10-30% mladih zdravih ljudi kao komplikacija gripa. Nadalje, upala srednjeg uha je u male djece u 35% slučajeva komplikacija gripe. Primarna virusna ili sekundarna bakterijska pneumonija zabilježena je u različitim studijama oboljelih od gripe u rasponu od 5 do 38%.

Izvanplućne komplikacije

Izvanplućne komplikacije mogu biti:

– na mišićnom sustavu – u obliku upale mišića (miozitisa) i mioglobinurije;
– na srcu – u obliku upale srčanog mišiće (miokarditisa) i upale srčane ovojnice (perikarditisa);
– na središnjem živčanom sustavu – u obliku upale mozga (encefalitisa) i Guillain-Barreovog sindroma.

Znakovi koji ukazuju na komplikacije gripe su otežano disanje, kratkoća daha, boli ili pritisak u prsima ili trbuhu, iznenadna dezorijentacija u prostoru, konfuzija, teško ili neprestano povraćanje, simptomi gripe su se poboljšali, a onda ponovo pojavili sa temperaturom i pojačanim kašljem.

U tijeku epidemije gripe povećana je smrtnost te je još 1847. William Farr u tijeku epidemije gripe u Londonu uveo pojam tzv. viška smrtnosti. Pojam ”viška smrtnosti” označava da broj umrlih u epidemijskim godinama premašuje broj umrlih u interepidemijskom razdoblju.

Smjernice za novu gripu

Od nove gripe A(H1N1) najčešće obolijevaju mladi između 10. i 40. godina života. Većina do sada oboljelih imala je blagu do umjerenu kliničku sliku bez komplikacija. Budući da broj oboljelih iz dana u dan raste, Stožer za pandemijsku gripu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbe RH donio je nove smjernice o postupanju za sprječavanje i suzbijanje nove gripe.

1. Oboljeli s kliničkom sumnjom na novu H1N1 gripu ne odlaze u bolnicu, nego se javljaju svom obiteljskom liječniku ili pedijatru, ako se radi o djetetu. Ako oboljela osoba nema komplikacije na početku bolesti, ostaje u dobrovoljnoj kućnoj izolaciji koja prestaje 24 sata nakon prestanka simptoma. Njihovi kućni kontakti primjenjuju opće mjere za smanjenje širenja infekcije (prozračivanje, pranje ruku, ako nije nužno držanje na udaljenosti od 1 metra  i ako je moguće boravak oboljelog  u zasebnoj prostoriji).

Na razini primarne zdravstvene zaštite terapiju antivirusnim lijekovima dobit će oboljele osobe s komorbiditetom: bolesnici s kroničnim bolestima pluća (uključujući astmu), srčano-žilnim bolestima (osim hipertenzije), kroničnim bubrežnim bolestima, kroničnim jetrenim bolestima, hematološkim, neurološkim, neuromuskularnim ili metaboličkim bolestima (šećerna bolest), bolesnici s  imunodeficijencijom, osobe mlađe od 19 godina na dugotrajnoj terapiji salicilatima zbog pojave Reyevog sindroma te osobe s patološkom pretilošću.

Liječnik u primarnoj zdravstvenoj zaštiti oboljele osobe prijavljuje nadležnoj epidemiološkoj službi  na temelju  tjednih zbirnih prijava po dobnim skupinama.

2. Kod teške kliničke slike, pojave komplikacija na početku bolesti ili pojave komplikacije gripe u razdoblju oporavka bolesnik se upućuje u bolnicu. U bolnici se (zarazni odjeli bolnica) provodi  terapija antivirusnim lijekovima.

Komplikacije gripe koje zahtijevaju bolničko liječenje su upala pluća s komorbiditetom, akutna konfuzija, metabolički poremećaj, respiratorni poremećaj, akutni srčani poremećaj i drugo.

Za liječenje i profilaksu gripe postoje dva antivirusna lijeka (inhibitora neuroaminidaza):

– oseltamivir (Tamiflu) i
– zanamivir (Relenza).

Oseltamivir se primjenjuje u obliku kapsula od 30, 45 i 75 mg u pakiranju od 10 komada, a zanamivir u obliku inhalacija. Oba lijeka učinkoviti su ako se primjene u prvih 48 sati od početka bolesti. Oseltamivir je registriran za liječenje i profilaksu gripe kod djece starije od 12 mjeseci i odraslih. Budući da je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila pandemiju gripe, Europska agencija za lijekove odobrila je primjenu oseltamivira za profilaksu i terapiju kod djece mlađe od 12 mjeseci.

Svaka primjena oseltamivira kod djece mlađe od 12 mjeseci i trudnica mora se prijaviti Agenciji za lijekova i medicinske proizvode na propisanom obrascu ”Obrazac za obavijest o propisivanju lijekova Tamiflu i Relenza”.

Indikacije za terapiju antivirusnim lijekovima

Terapiju antivirusnim lijekovima potrebno je provesti:

– u bolesnika s komorbiditetom
– u bolesnika s imunodeficijencijom
– u osoba mlađih od 19 godina koje su na dugotrajnoj terapiji salicilatima
– u osoba s patološkom pretilošću
– u trudnica u trećem trimestru trudnoće
– u osoba starijih od 65 godina i
– zdravstvenih djelatnika.

Terapija oseltamivirom (Tamiflu)

Za djecu mlađu od 12 mjeseci dnevna terapijska doza Tamiflua je 2-3 mg/kg tjelesne težine, dva puta dnevno tijekom pet dana. Za djecu u dobi od godinu do 12 godina preporučena dnevna terapijska doza Tamiflua je ovisna o tjelesnoj težini djeteta:

– 2 x dnevno po 30 mg za djecu ispod 15 kg tjelesne težine
– 2 x dnevno po 45 mg za djecu >15 – 23 kg
– 2 x dnevno po 60 mg za djecu > 23 – 40 kg
– 2 x dnevno po 75 mg za djecu > 40 kg tjelesne težine, tijekom pet dana.
Za djecu stariju od 12 godina i odrasle dnevna terapijska doza je dva puta dnevno po 75 mg Tamiflua. Terapija se provodi pet dana.

Terapija zanamivirom (Relenza)

Zanamivir (Relenza) primjenjuje se u liječenju gripe kod odraslih i djece starije od 5 godina. Dnevna terapijska doza Relenze je dva puta dnevno po dvije inhalacije (jedna inhalacija je 5 mg zanamivira) u trajanju od pet dana.

Zanamivir je lijek izbora kod bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega i kod bolesnika na hemodijalizi. Oprez je nužan kod osoba koje su sklone bronhospazmu, budući da zanamivir može izazvati pojavu bronhospazma. Nadalje, zanamivir se preporuča u terapiji i profilaksi gripe kod zdravstvenih djelatnika budući da će oni lakše ovladati tehnikom primjene lijeka u obliku inhalacija.

Indikacije za postekspozicijsku kemoprofilaksu gripe – kućni kontakti oboljele osobe od nove gripe dobit će antivirusne lijekove samo ako se radi o imunokompromitiranim osobama kod:

– teške imunodeficijencije kao posljedica aktivne maligne bolesti
– hematološke maligne bolesti i solidnih tumora na kemoterapiji i zračenju
– dugotrajne imunosupresivne terapije (≥2 tjedna primjene prednizona u dozi ≥ 20mg ili 2mg/kg  TT ili ekvivalentna terapija)
– kongenitalne imunodeficijencije
– HIV pozitivnih osoba u stadiju teške imunokompromitiranosti.

Profilaksa Tamifluom

Doza Tamiflua za postekspozicijsku profilaksu gripe kod djece mlađe od godinu dana je 2-3 mg/kg tjelesne težine jednom dnevno tijekom 10 dana. Postekspozicijsku profilaksu gripe kod djece mlađe od godine dana treba ograničiti samo na djecu koja su izuzetno teško imunokompromitirana.

Za djecu u dobi od jedne do 12 godina života preporučena je jednokratna dnevna doza u profilaksi ovisno o tjelesnoj težini djeteta:

– 30 mg dnevno za djecu ≤15 kg TT
– 40 mg dnevno za djecu > 15- 23 kg TT
– 60 mg dnevno za djecu >23-40 kg
– 75 mg dnevno za djecu težu od 40 kg.

Za starije od 12 godina i odrasle dnevna profilaktička doza Tamiflua je 75 mg tijekom deset dana.

Profilaksa Relenzom

U profilaksi gripe dnevna doza zanamivira je jednom dnevno dvije inhalacije, tijekom deset dana. Relenza je namijenjena za odrasle i djecu iznad pete godine života prema navedenim kriterijima.