Arterijska hipertenzija je jedan od najvećih javno-zdravstvenih problema današnjice, kako u razvijenim, tranzicijskim a pogotovo u nerazvijenim zemljama svijeta.

Arterijska hipertenzija je jedan od najvećih javno-zdravstvenih problema današnjice, kako u razvijenim, tranzicijskim a pogotovo u nerazvijenim zemljama svijeta. Vodeći je čimbenik rizika za kardiovaskularni morbiditet i mortalitet (najčešće u vidu KV događaja kao što su infarkt miokarda, moždani udar, nagla smrt, srčano zatajivanje, bubrežno zatajivanje, periferna arterijska bolest).

Prevalencija hipertenzije u odrasloj populaciji iznosi 30-40%, a u starijoj životnoj dobi (preko 60 godina) iznosi preko 60%.

Arterijska hipertenzija (HA) se rijetko javlja izolirano, t.j. najčešće uz nju prisutni su i drugi kardiovaskularni čimbenici rizika (šećerna bolest, dislipidemija, debljina, pušenje, sedentarni način življenja). Kada su prisutni metabolički faktori rizika (dijabetes melitus i dislipidemija) tada imamo multiplicirani efekt na sveukupni kardiovaskularni rizik. Stoga je važno da osim liječenja hipertenzije utječemo i na ostale čimbenike rizika.

Ukoliko je sistolički krvni tlak ≥ od 140 mmHg, a dijastolički krvni tlak ≥ 90 mmHg, izmjeren u liječničkoj ordinaciji, govorimo o hipertenziji. Kod krvnog tlaka izmjerenog kod kuće, već se vrijednosti ≥ 130/85 mmHg smatraju hipertenzijom.

Postoji etablirana strategija za snižavanje krvnog tlaka, odnosno liječenje hipertenzije. To se prvenstveno odnosi na promjene životnih navika i primjenu medikamenata.

Promjena životnih navika vrijedi za sve stupnjeve hipertenzije. Prvenstveno se to odnosi na prehrambene navike: povećani unos povrća, leguminoza, punog zrnja, svježeg voća, ribe, nezasićenih masti (pogotovo maslinovog ulja) te smanjeni unos crvenog mesa i zasićenih masti. Mediteranska prehrana je primjer poželjne prehrane uz umjeren unos alkohola (najčešće 125 ml vina uz obrok). Mnoge su studije i meta analize pokazale da je mediteranska prehrana udružena s redukcijom kardiovaskularnih događaja i sveukupne smrtnosti. Mediteranska prehrana, osim što snižava krvni tlak, ima povoljan učinak na glukozu u krvi i lipidne parametre.

Posebno treba istaknuti važnost smanjenog unosa soli. Preporuča se dnevno unijeti manje od 5 g soli, što važi za svu populaciju a pogotovo za hipertoničare. Većina ljudi unosi preko 10 grama soli dnevno. Redukcija soli zadire u javnozdravstvenu sferu i trebala bi biti prioritet u suradnji između prehrambene industrije, vlade i javnosti općenito, jer se 80% konzumirane soli unosi u organizam preko gotovih ili polugotovih proizvoda.

Postoji linearna povezanost između konzumiranja alkohola, prevalencije hipertenzije i kardiovaskularnog rizika. Mnoge meta analize i studije preporučuju redukciju unosa alkohola pogotovo u hipertoničara.

Prehrana mora biti udružena sa ostalim promjenama životnih navika, a to se prvenstveno odnosi na fizičku aktivnost i regulaciju tjelesne težine. Prehranjenost i debljina su udruženi s povećanim rizikom kardiovaskularne smrti i svih uzroka smrtnosti. Gubitak težine može pojačati efikasnost antihipertenziva i poboljšati kardiovaskularni risk-profil. Gubitak težine je dio multidisciplinarnog pristupa koji uključuje pravilnu prehranu i redovito vježbanje. Redovna aerobna fizička aktivnost pogoduje prevenciji i uspješnom liječenju hipertenzije te smanjuje kardiovaskularni rizik i mortalitet. Kod hipertoničara se preporuča 30 minuta dnevno, srednje intenzivnog, aerobnog vježbanja (hodanje, trčanje, bicikliranje, plivanje) 5 do 7 dana tjedno. Korisno je i 2 do 3 dana tjedno. Primjena izometričkog vježbanja ima manje povoljnog utjecaja na sniženje krvnog tlaka i kardiovaskularni rizik.

Pušenje je veliki čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti i karcinom. Prestanak pušenja, kao mjera zdravog življenja, prevenira kardiovaskularne događaje, pogotovo moždani udar, infarkt miokarda i perifernu arterijsku bolest.

Lijekovi za liječenje hipertenzije

 Postoji pet skupina lijekova koji se preporučaju za liječenje hipertenzije: ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, β blokatori, blokatori kalcijskih kanala i diuretici (tijazidi i tijazidima slični diuretici, kao što su klortalidon i indapamid). Navedeni lijekovi snižavaju krvni tlak, smanjuju pojavu kardiovaskularnih događaja te posljedično utječu na smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Dobrobit ovih lijekova uglavnom proizlazi iz njihovog efekta snižavanja krvnog tlaka. U nekim slučajevima primjenjujemo i druge antihipertenzive (van navedenih pet osnovnih skupina), kao što su α blokatori, antihipertenzivi s centralnim djelovanjem, antagonisti mineralo-kortikoidnih receptora. Njih primjenjujemo kod onih pacijenata kod kojih se kombinacijom lijekova iz pet glavnih skupina antihipertenziva nije uspjelo regulirati krvni lak.

Najčešće rabljena skupina antihipertenziva su blokatori RAAS-a (renin-angiotenzin-aldosteronski sustav).

Blokatori RAAS-a

Predstavnici su: ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB). Njihova su djelovanja vrlo slična samo što su nuz-efekti na blokatore anagiotenzinskih receptora slični placebu. ACE inhibitori i ARB se ne kombiniraju skupa u liječenju hipertenzije. To su lijekovi koji preveniraju oštećenje ciljnih organa koje izaziva hipertenzija (hipertrofija lijeve klijetke). Preveniraju incidenciju fibrilacije atrija. Indicirani su kod bolesnika sa preboljenim infarktom miokarda, te kod bolesnika s srčanim zatajivanjem. Znatno smanjuju albuminuriju, više nego bilo koji antihipertenziv, te smanjuju progresiju bolesti u dijabetičnoj i nedijabetičnoj kroničnoj bubrežnoj bolesti.

Blokatori kalcijskih kanala

Blokatori kalcijskih kanala su vrlo heterogena skupina lijekova. Za liječenje hipertenzije uglavnom rabimo dugo djelujuće blokatore kalcijskih kanala III generacije. Efekt djelovanja na krvni tlak je sličan kao u drugim skupinama antihipertenziva, t.j. snižavaju krvni tlak, smanjuju pojavnost velikih kardiovaksularnih događaja te smanjuju smrtnost. Neki od njih efikasniji su od β blokatora u usporavanju progresije ateroskleroze karotidnih arterija. Korisni su i u redukciji hipertrofije lijeve klijetke i smanjivanju proteinurije.

Tijazidi i tijazidima slični diuretici

Diuretici postižu antihipertenzivni efekt samostalno ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima (najčešće s blokatorima RAAS-a). Ravnopravni su ostalim skupinama antihipertenziva, t.j. efikasni su u prevenciji kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Osobito su pogodni u liječenju starijih bolesnika, izolirane sistoličke hipertenzije i zatajivanju srca. Neefikasni su kada je glomerularna filtracija manja od 30 ml/minuti. U tom slučaju se rabe drugi duiretici (fursemid, torasemid).

β blokatori

Oni se naročito preporučuju za liječenje hipertenzije u specifičnim situacijama kao što je simptomatska angina pektoris, postinfarktni period, u situacijama kad želimo kontrolirati srčanu frekvenciju, kod liječenja srčanog zatajivanja, kod mladih žena koje planiraju trudnoću. β blokatori nisu homogena skupina i nisu svi isti. Takozvani vazodilatirajući β blokatori imaju sve veću primjenu. Najnovije studije pokazuju njihovo povoljno djelovanje na sniženje centralnog krvnog tlaka (u velikom dijelu odgovornog za velike kardiovaskularne događaje) te smanjenje endotelialne disfunkcije. Isto tako imaju puno manje nepovoljnog djelovanja (u odnosu na starije klasične β blokarote) uključujući seksualnu disfunkciju i pojavnost novonastalog dijabetesa.

Strategija liječenja hipertenzije lijekovima

Svega 40% hipertoničara se liječi a svega 35% postiže vrijednosti tlaka manje od 140/90 mmHg. Ciljna vrijednost tlaka za sve bolesnike je manja od 140/90 mmHg, a ukoliko se liječenje dobro podnosi preporuča se vrijednost manja od 130/80 mmHg. Pritom se mora voditi računa o dobi pacijenta, pogotovo treba biti oprezan kod starije životne dobi (> 65, odnosno >80 godina). Prvenstveno vodimo računa o dobrom podnošenju terapije. Također moramo uvažiti eventualnu prisutnost šećerne bolesti, kronične bubrežne bolesti, koronarne bolesti, te preboljelog moždanog udara.

Najčešći razlozi za lošu regulaciju krvnog tlaka leže u inerciji liječnika, bilo da se forsira monoterapija ili suboptimalna doza lijeka, te lošoj adherenciji i suradljivosti pacijenta. Ona se poboljšava kada brzo postižemo ciljne vrijednosti tlaka, te jednostavnim doziranjem. To postižemo kombinacijom više lijekova u jednoj tableti ili kapsuli. Fiksne, odnosno fleksibilne (različite doze pojedinih komponenata) kombinacije imaju različit, a komplementarni mehanizam djelovanja, koji rezultira većim antihipertenzivnim učinkom te povoljnim profilom podnošljivosti.

Za većinu bolesnika, kao najučinkovitija strategija za početno liječenje hipertenzije, je kombinancijsko liječenje jednom tabletom. Kao inicijalnu terapiju najčešće rabimo kombinaciju ACE ili ARB + blokatori kalcijskih kanala ili diuretik.

Ukoliko ne postignemo ciljnu vrijednost tlaka, drugi korak je trojna kombinacija (ACE ili ARB + diuretik + blokator kalcijskih kanala).

Ako niti tada nismo postigli željeni tlak, onda govorimo o rezistentnoj hipertenziji. Tada posežemo za lijekovima koji su navedeni van pet osnovnih skupina antihipertenziva (α blokaroti, antihipertenzivi s centralnim djelovanjem, spironolakton).

β blokatori mogu se rabiti u bilo kojoj stepenici liječenja ovisno o pridruženim stanjima (srčano popuštanje, atrijska fibrilacija).

Postoje i  različite invazivne metode u liječenju hipertenzije, od kojih je najpoznatija renalna denervacija. Ponekad se primjenjuju i pojedini uređaji kao što je stimulator karotidnih baroreceptora, formiranje arterio-venskih  fistula i sl.

Studije su pokazale da sniženje sistoličkog krvnog tlaka za 10 mmHg, te dijastoličkog krvnog tlaka za 5 mmHg značajno smanjuje pojavnost velikih kardiovaskularnih događaja, smrtnosti, moždanog udara, koronarnih događaja i zatajivanja srca. Stoga je itekako važno kod pacijenata razviti svijest o važnosti hipertenzije i njenom liječenju.